□黄东华

   据统计，在肿瘤患者中，营养不良的发生率达40%~80%。
    肿瘤患者营养不良的原因有哪些
    肿瘤因素
    1.肿瘤细胞增殖能力强，夺取和消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质。2.肿瘤释放的一些代谢产物，引起患者恶心、呕吐、味觉嗅觉异常、厌食，能量摄入及利用率显著下降，引起营养不良。3.头颈部癌、食管癌、胃癌会引起吞咽困难和吞咽疼痛，导致患者进食困难，引起营养不良。4.肿瘤释放的炎症介质会导致机体糖、脂肪、蛋白质代谢异常，包括能量消耗增加和利用效率低，机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良。
　　  治疗因素
    1.术前禁食，加上术后较长一段时间无法正常进食都会影响食物摄入，且手术创伤造成的应激反应使机体分解代谢和能量消耗增加，机体分解肌肉和脂肪，导致营养不良。2.放疗、化疗或分子靶向药物引起的胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，加上患者进食量减少，导致营养不良。
    疼痛和心理因素
    肿瘤患者的癌性疼痛作为一种应激源，促进机体代谢，导致营养不良。此外，患者的负面心理，如恐惧、抑郁、绝望等，引起胃肠道功能紊乱、食欲下降、摄入量减少，导致营养不良。
     肿瘤患者营养不良的防治策略
    营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤治疗效果，增加并发症发生率，影响预后，降低患者的生存质量。肿瘤患者病情不同，所采取的营养支持治疗策略也有所不同，可分为非终末期及终末期肿瘤治疗。终末期肿瘤患者，指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足3个月，否则为非终末期肿瘤患者。
　　  非终末期肿瘤患者
    1.手术治疗：营养支持治疗的目标为提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率。而对无营养不良、轻度营养不良或术后7天内可足量经口进食的患者，术前肠外营养支持治疗并无益处。只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，应先考虑肠内营养。无法肠内营养或无法满足机体代谢需求的患者，应选择肠外营养，一旦肠道功能恢复，就尽早过渡到肠内营养。
    2.化疗、放疗：营养支持治疗的目标是预防和治疗营养不良或恶病质，提高患者对化疗、放疗的耐受性和依从性，控制化疗、放疗的不良反应，提高患者的生活质量。
    对没有营养不良的患者不推荐常规营养支持治疗。
    对治疗开始前已经存在中度、重度营养不良的患者，或在化疗、放疗过程中出现严重的不良反应，预计超过一周或不能进食者，应及时进行营养支持治疗，首选肠内营养；对于不能耐受肠内营养的患者，推荐使用肠外营养。如果通过胃肠道每日摄入能量、蛋白质低于60％目标量超过10天，应补充肠外营养。
    终末期肿瘤患者
    终末期肿瘤患者不推荐常规进行营养支持治疗。对有机会接受有效的抗肿瘤药物者，营养支持治疗会使失去指征的患者再次获得治疗的机会，有益于生存质量的提高和生存期的延长。接近生命终点的患者，只需要极少量的食物和水以减少饥渴感，并防止因脱水引起精神错乱，过度营养支持治疗反而会加重其代谢负担。
    营养支持治疗方式
    可按照以下五阶梯治疗原则。当相关治疗持续3天~5天仍不能满足患者目标能量需求的60%时，应该进行下一阶梯的治疗。
    第一阶梯：饮食+营养教育，包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
    第二阶梯：饮食+口服营养补充（ONS）。
    第三阶梯：全肠内营养（TEN）。
    第四阶梯：部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）。
    第五阶梯：完全肠外营养支持（TPN）。
    虽然尚未有证据表明对于不存在营养不良的患者营养支持可以改善生存质量和预后，但对于已经存在营养不良的患者，及时给予营养支持治疗，可以明显提高其对治疗的耐受性，提高其生活质量，对远期生存有益。
    （作者供职于广西壮族自治区桂东人民医院肿瘤科）