□朱黎明

   难治性精神分裂症是医学界特别是精神医学界比较困惑的问题。研究结果显示，精神分裂症的发病具有神经发育异常的基础，10%~15%的患者在起病初期为治疗抵抗的精神分裂症，最终有30%~60%的患者发展为难治性精神分裂症。
    难治性精神分裂症是指未按通常方法进行治疗且不能获得理想疗效的精神分裂症。比如，过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（3种药物中至少有2种药物的化学结构是不同的）足量治疗至少6周后，治疗反应不佳的患者；不能耐受抗精神病药物副作用的患者；即使有充分的维持治疗或预防治疗，疾病仍然复发或病情恶化的患者。
发病原因
    难治性精神分裂症的发病原因通常表现在4个方面。
    患者因素 治疗依从性差，维持期治疗失败，部分患者进行充分的维持治疗后还是容易复发，这是导致难治性精神分裂症非常重要的原因，精神症状对治疗的反应不佳。
    疾病本身的因素 如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药等行为。
    社会环境因素 比如社会歧视、病耻感等。
    医生因素 比如过快换药、不合理使用多种药物等。
    精神分裂症多发于青壮年，具体的发病原因有很多，除了家族病史外，心理压力、疾病、环境因素都是比较常见的发病原因。难治性精神分裂症具有病程长、用药多、预后差等特点，治疗难度较大。难治性精神分裂症的类型包括偏执型、青春型、紧张型、单纯型等。
应对措施
    首先是重新审定诊断。一旦被确诊为难治性精神分裂症，应及时调整治疗方案，防止延误最佳的治疗时机；进一步了解患者的既往用药史（抗精神病药物的剂量、时间、疗效和安全性），分析形成难治性精神分裂症的相关因素，评估患者既往的治疗依从性，监测患者的血药浓度。
    其次是重新制定治疗方案，及时更换为合适的药物。医务人员进行足量、足疗程治疗时，可以选择这些治疗方案。
    氯氮平治疗 一系列研究证明，氯氮平治疗难治性精神分裂症效果显著，可以有效改善患者的自杀风险和攻击性行为。
    氯氮平联合其他药物治疗 尽管氯氮平治疗难治性精神分裂症有效，但是仍然有30%~60%的患者对氯氮平治疗无反应或者不能耐受氯氮平的不良反应。在氯氮平治疗基础上联合其他治疗策略，是临床上常见的治疗原则，可以联合其他抗精神病药物、心境稳定剂、抗抑郁药、促认知药物等；值得注意的是，一定要足量、足疗程使用氯氮平，以每天300毫克~800毫克为宜，并且至少使用8周。
    其他第二代抗精神疾病药物治疗 不能耐受氯氮平治疗的难治性精神分裂症患者，临床上也可以考虑两种非典型抗精神病药物联合使用，或者将传统抗精神病药物与非典型抗精神病药物联合使用，这些方法有时也能改善部分难治性精神分裂症患者的症状。
    非药物治疗 药物治疗无效时，可考虑无抽搐电休克治疗。研究结果表明，无抽搐电休克治疗对难治性精神分裂症有显著疗效。但是，大量研究表明，与药物治疗相比，这种方法对于治疗维持期的患者并未显示出明显的优势。此外，无抽搐电休克治疗对心血管系统（如心律不齐、心脏骤停等）和认知功能的不良反应比较常见，要特别注意。
    综上所述，医务人员通过明确诊断、评估用药史、监测血药浓度等，可以确诊患者是否患了难治性精神分裂症。医务人员治疗难治性精神分裂症患者时，应遵循单药治疗的原则；在联合应用其他抗精神病药物、心境稳定剂、抗抑郁药进行治疗时，要注意药物的不良反应等。不少专家认为，氯氮平是目前对难治性精神分裂症有肯定效果的抗精神病药物。
    相关资料表明，氯氮平可以使30%~60%以往治疗无效的难治性精神分裂症患者获得显著的临床改善。氯氮平的突出优点是不易产生锥体外系副作用，但有导致粒细胞减少的危险。美国的有关资料显示，氯氮平治疗1年后，粒细胞减少的累计发生率约为0.8%，这个风险妨碍了氯氮平的广泛应用。
    （作者供职于衡阳市第二精神病医院精神科一病区）