□尹国有  陈莉

   血管性痴呆是指由各种脑血管病，包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病引起的认知功能障碍综合征，是一种慢性进行性智力衰退的器质性病变，多由脑组织弥漫性萎缩和退行性的改变而引发。血管性痴呆大脑皮质高级功能全面衰退，以记忆力减退，思维、判断、认知等大脑功能障碍为突出表现。根据血管性痴呆的临床表现，可将其归属于中医学“痴呆”“呆病”“文痴”“善忘”等范畴。
    中医认为，血管性痴呆的发病常因七情内伤、久病耗损、年迈体虚诸因素，致使气、血、痰、郁、瘀等病邪为患，逐渐使脑髓空虚、失养而致病。辨证论治是中医的特色和优势，找准辨治血管性痴呆的思路，是取得好的临床疗效的重要环节。中医辨治血管性痴呆，应着重从以下几个方面考虑。

病理基础同中风
脏腑精亏脑髓损
    中医认为，脑为神之府，脏腑之精气为神志活动的物质基础。脑髓的纯净是感应灵敏的基本条件，精气旺盛则神情灵动，精气衰弱则神情呆滞；脑髓纯则神情灵动，脑髓杂则神情呆笨。血管性痴呆多继发于中风，或与中风相伴而生，与中风有相似的病理基础，时常因肝肾阴精亏虚，痰浊瘀血阻滞脑络，脑失髓养而发病。情志所伤，年迈体虚为发病的基础，脏腑精血亏虚，脑髓受损，神志失用为其基本病机，虚、痰、瘀三者交互为患，则呈现呆傻、愚笨等症状。血管性痴呆的证候特征是“以虚为本，以实为标”“虚则补之，实者泻之”，其治疗应“以补虚益损，充养脑髓，治疗脏腑精血亏虚为重点”，在此基础上根据痰、瘀之存在情况，辅以开郁化痰、化瘀醒脑等治法，此乃治疗血管性痴呆的一般思路。
病情演变有三期
治疗重在通与调
    大量临床观察表明，在血管性痴呆的病情演变过程中，存在3个相对独立的时间阶段，即病情相对平稳期（平台期）、病情波动期和下滑期。在这三期，其证候特征及病理机制转化不尽一样。因此，把握疾病的演变规律，从整体上定位定性，先分期再分型，是确立正确治疗方法的根本保障，也是治疗血管性痴呆的重要思路，就治疗法则的选择来看，尤应注重“通”和“调”。
    平台期以神情呆滞、反应迟钝、善忘失算、懒动少言、肢体笨拙、舌质黯、脉沉弦为主要表现，或兼有腰膝酸软、尿频急迫或尿失禁、头晕昏沉、视物模糊、半身不遂、言语不利，以及四肢不温、气短乏力等症状。其发病以肾虚、痰瘀内阻为基本病机，治疗以通补兼施为法则。补虚以补肾为中心，或兼以益气、养阴、柔肝、填精等，但治疗时不宜一味进补，呆补则易壅滞。而通之治包括通络活血、化痰降浊、通畅腑气、泄热熄风、开窍醒神等；通补之中补以助通，通中寓补，通补并施；调是以调理气机，调节脏腑功能，调和阴阳，和解疏导为目的的治疗，强调以通助调，以调为宗旨。对平台期患者来说，发挥中医药特色优势，坚持补肾益气、活血通络、化痰降浊解毒，整体调节，能稳定病情，减慢或阻止病情继续发展。
    波动期以呆滞明显、头昏沉、嗜睡懒动为主要表现，或伴有痰涎增多、口中黏腻不爽、流涎、口臭、心烦不寐等，或有头晕头痛、心烦、急躁易怒、舌强肢麻、口中流涎、痰黏、言语不利加重等症状，以浊实之邪壅盛为主要特征。波动期是及时遏制病情进展的关键时期，治疗应以通、调为主，时常选用化痰醒神开窍、清心涤痰、通腑泄热、平肝熄风、通络化痰诸法，旨在祛除壅滞之痰浊郁热，以调畅气机，防止浊毒酿生为害。
    下滑期以呆滞加重、双目无神、不识事物、面色晦黯、秽浊如蒙污垢为主要表现，或兼有面红微赤、口气臭秽、口中黏涎秽浊、溲赤便干或二便失禁，或兼有肢麻颤动、舌强语蹇、烦躁不安，甚至狂躁、举动不经、言辞颠倒等症状，以“诸邪壅盛，瘀积化生浊毒，病势急重”为特点。其治疗重在化瘀通络、解毒散结，以减轻浊毒对身体的损伤及病情的恶化程度。
    平台期、波动期和下滑期三期之治疗方法，虽然不离通和调，但是侧重点不尽一样。在三期的治疗过程中，平台期是基础，波动期是关键，下滑期重在解毒降浊，可预防诸多病变。平台期宜补虚通络祛痰并治，提倡通补兼施；波动期应化痰清热、通络熄风，强调以通为主；下滑期以疏散诸邪、调畅气机、降浊解毒、醒神开窍、急治其标为要。
补虚益损养脑髓
先天后天是重点
    脑为元神之府，由髓汇聚而成，痴呆的发生存在着脏腑受损、脑髓空虚的必然性，故治疗痴呆必当补虚益损、充养脑髓。补虚益损、充养脑髓当以先天之本肾和后天之本脾胃为重点，肾藏精生髓，脑为髓之海，充髓宜补先天之本肾，用阴柔沉静之药，比如熟地黄、山萸肉及龟甲、鹿角胶、紫河车等填补肾精为妥。然而，先天之肾精依赖后天脾胃化生之水谷精气的充养，肾虚髓空，精不养神，必有脾胃虚弱、气精失化的症状，所以补肾生精又须补益脾胃以辅助，用人参、黄芪等甘温之品滋养脾气，激发化源，使脾胃化生气血，气生精，血养髓。
痰瘀为患常存在
化痰祛瘀神自清
    痰瘀为患，贯穿于血管性痴呆发病的始终。七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行，气滞血瘀痰结，脾虚气不运血亦结合为瘀，脾虚谷不为精也可凝变生痰浊，血瘀日久可滞生痰浊，痰浊阻滞也易阻滞气血而成瘀，痰瘀凝结不散，蒙蔽清窍，则发展为痴呆。要想治疗痴呆，恢复神情灵动，必当化痰祛瘀，促使痰除瘀祛窍开，精气旺盛则神情灵动。
    治痰以化痰为主，可选用健脾化痰、清心化痰、祛瘀化痰、解郁化痰、理气豁痰诸法，祛瘀可选用祛瘀通络、活血化瘀、养血活血、疏肝理气活血、通窍活血等法。恢复神机当开窍，在化痰祛瘀的同时，应注意配合以开窍之法，开窍常用菖蒲、远志、郁金、麝香等芳香宣开窍之药，可调畅气机，激浊扬清，使浊化窍，促使身体恢复气机。
未病先防很重要
积极控制原发病
    对于血管性痴呆至今尚无令人满意的治疗方法，即便经年服药，也难以根治，所以应防患于未然。几乎所有的血管性痴呆患者都曾患过中风，中风和年龄增长是发生血管性痴呆的重要因素，与之有关的危险因素还包括脑动脉硬化、高血压病、糖尿病、脑萎缩等，积极控制血管性痴呆的危险因素，对原发病及时进行干预性治疗，对预防血管性痴呆具有重要意义。现代研究结果表明，控制血管性痴呆的危险因素如高血压病、糖尿病等，根据具体病情，合理使用活血化瘀、改善微循环及祛痰开窍醒脑之中药，确实能够改善认知功能，阻止或延缓血管性痴呆的发生。
    （作者供职于遂平县人民医院）