□刘玉  张宇一

   竹鼠是一种啮齿类动物，生活在云南、贵州、广西等南方地区，喜欢吃竹子、甘蔗、芦苇、秸秆等，性情温顺，非常可爱。据《黄帝内经》记载，竹鼠肉味甘，补中益气，可解毒，营养价值高。研究结果显示，竹鼠肉的脂肪含量仅为3.86%，蛋白质含量却高达22.27%，可红烧、爆炒、烧烤、生焖等。周朝时期将竹鼠视为璞肉，唐宋元明清均有民众食用竹鼠的记载。但是，如果看到吴先生的经历，您还敢享用这一人间美味吗？
    吴先生，52岁，安徽人，有慢性乙肝病史15年，2016年被确诊肝硬化出现消化道出血，出血停止之后接受脾脏切除术，2023年2月之前病情均处于相对稳定状态，2023年2月进行常规检查时发现肝门静脉栓子。为了进一步抗凝溶栓，他来到上海市公共卫生临床中心住院。检查结果显示，吴先生的肝功能和凝血功能基本正常，遂开始接受溶栓治疗。吴先生无发热、咳嗽、咯痰等症状，但是胸部CT（计算机层析成像）检查结果却显示肺部占位，炎症或肿瘤均有可能。
    那么，吴先生平时不抽烟、不喝酒，怎么会长肺肿瘤呢？在吴先生焦灼和期待的眼神中，医生凭借多年的临床经验，反复阅读胸部CT检查结果后，未仓促给予抗感染治疗，而是直接进行肺穿刺活检，结果发现竟是马尔尼菲蓝状菌（世界十大令人恐惧的真菌之一）惹的祸。这是艾滋病患者仅次于结核分枝杆菌和隐球菌脑膜炎的第三大机会性感染，而竹鼠是马尔尼菲蓝状菌的自然宿主。
    经询问得知，吴先生在年初曾食用过野生竹鼠。真相大白后，医生马上采取相应的治疗手段。问题来了，吴先生没有艾滋病，为什么也会被马尔尼菲蓝状菌感染呢？是否自身存在免疫缺陷？吴先生自己也想搞明白这个问题，果断进行全外显子检测，结果并未检出先天免疫缺陷相关变异。吴先生抗真菌治疗8周后，肺部阴影消失殆尽。这样的结局令人欣慰，但是吴先生的经历值得我们深思。
什么是马尔尼菲蓝状菌
    马尔尼菲蓝状菌原名马尔尼菲青霉菌（2011年更名为马尔尼菲蓝状菌），1956年首次在越南竹鼠的病变肝脏中明确马尔尼菲蓝状菌的存在，1973年首次报道的全球第一例人类自然感染病例是一位生活在东南亚患有霍奇金淋巴瘤的美国人。这种菌在显微镜下形态婀娜多姿，颜色艳丽迷人，像菊花，像翡翠项链。因其具有蓝色枝干、蓝色花瓣、蓝色果实，而漂亮的外表下暗藏杀机，所以被称为“邪恶玫瑰”。它在25摄氏度下形状像扫帚，在37摄氏度下形状像腊肠，医学称之为“温度双相性”。其生长过程较复杂，在生命周期中可形成多种细胞类型，包括分生孢子、菌丝和酵母。马尔尼菲蓝状菌为腐生，具有亲土性。竹鼠是其自然宿主，广西银杏竹鼠的带菌率高达96%。食用竹鼠、直接接触竹鼠，以及间接接触被竹鼠粪便污染的环境、接触暴露于雨季中的土壤等，都有可能导致马尔尼菲蓝状菌传播，目前认为吸入马尔尼菲蓝状菌分生孢子可能是最主要的传播途径。
流行现状
    马尔尼菲蓝状菌病是地方性侵袭性真菌病，主要流行于东南亚，以及中国南方、印度东北部，每年约有1.7万人被确诊。既往普遍认为，马尔尼菲蓝状菌病因“艾”而“生”，也就是说，绝大多数病例出现于免疫功能低下的艾滋病患者。马尔尼菲蓝状菌主要侵犯机体的单核巨噬细胞系统，CD4+T细胞（人体免疫系统中重要的免疫细胞）是人体内抗马尔尼菲蓝状菌反应的关键媒介。对于这部分人群，未及时抗真菌治疗是一个毁灭性打击。
    随着时代的发展，马尔尼菲蓝状菌病不再是艾滋病患者的标志性疾病，非HIV（人类免疫缺陷病毒）患者的感染病例越来越多，在我国20个省份均有HIV阴性病例报道。这些非HIV人群的马尔尼菲蓝状菌感染者常存在以下因素：肿瘤放化疗或靶向免疫治疗、器官移植、使用免疫抑制剂等导致免疫功能不全，甚至既往无任何基础疾病的人也可能被感染。这些非HIV马尔尼菲蓝状菌感染者大部分存在高滴度抗干扰素-γ自身抗体，相关机制值得进一步研究。
临床表现有哪些
    马尔尼菲蓝状菌病发病隐匿，起病方式多种多样。HIV阳性的马尔尼菲蓝状菌感染者常常表现为播散性，并侵犯多个器官系统，表现为发热，可高达40摄氏度，并且发热时隐时现，持续时间比较长；累及肺脏时，可出现咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等症状；累及骨骼时，可出现关节炎、溶骨性破坏、骨折；累及消化系统时，可出现腹痛、腹泻、脓血便、肝脾肿大、肝脓肿；播散性约70%可见坏死性丘疹，丘疹中央坏死结痂，形成特征性“脐窝状”坏死性凹陷，好发于面部。
    非HIV的马尔尼菲蓝状菌感染者，症状多为局限性，少量会播散。感染者肺部受累较常见，可表现为纵隔和肺门淋巴结肿大、单侧或双侧肺实变、空洞形成、肺间质性改变、胸腔积液、心包积液等。
    临床标本分离培养结合先进的Ⅱ代测序技术有助于该病的诊断，早期诊断并尽早进行抗真菌治疗，可以大大降低死亡风险。例如，吴先生被确诊后给予精准用药，获得良好的效果。
    综上所述，肝脏含有机体最大的网状内皮吞噬系统，参与机体免疫反应，是机体重要的免疫屏障，像吴先生这种存在基础疾病的人，机体抵抗病原体入侵的能力下降。笔者建议，存在基础疾病的人群在增强自身免疫力的同时，还要禁食竹鼠，不吃野味，以免惹祸上身。
    （作者供职于上海市公共卫生临床中心）