□李发枝

案例一
    刘某，男，46岁。
    初诊 患者因四肢肌力持续下降1个月而就诊。患者曾在某“三甲”医院做MRI（磁共振成像）等检查，被诊断为艾滋病合并空泡样脊髓病，因无有效治疗方法而回原籍，转求中医治疗。
    症见 卧床不起，双上肢不能抬起，有触电感，双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干（每周一次），小便黄，舌红，苔薄白，脉濡无力。双上肢肌力2级，下肢肌力为0级。
    中医诊断 痿证。
    辨证 湿热毒邪，浸淫督脉。
    治则 清热燥湿、益气养阴。
    方药 清燥汤加减。党参20克，苍术15克，白术15克，黄芪80克，升麻10克，柴胡10克，陈皮10克，当归12克，黄柏10克，黄连3克，猪苓15克，泽泻15克，茯苓15克，生地黄15克，甘草15克。共4剂。每天1剂，分两次饭后温服。
    二诊 患者服药2剂后，上肢触电感减轻，余证无变化。患者服药4剂后，上肢可抬高，舌脉同前。药证合拍，初见疗效，守方继续服用12剂。
    三诊 患者上肢能随意运动，扶床边可走动，自觉体倦改善，语声有力。在原方基础上加薏苡仁30克，继续服用30剂。
    患者经过治疗后诸证若失，可进行轻体力劳动。
    按语 该患者主要症状为卧床不起，双上肢不能抬起，有触电感，双下肢不能活动，倦怠，语声低怯，大便干（每周一次），小便黄，舌红，苔薄白。双上肢肌力2级，下肢肌力为0级，属湿热毒邪浸淫督脉证。对于艾滋病合并空泡样脊髓病，笔者认为，此病当属中医痿证范畴。《黄帝内经·素问·痿论》有“治痿独取阳明”之论。据临床表现，此病例系湿热毒邪，浸淫督脉，伏于三焦。其治疗宜清热燥湿、益气养阴。清燥汤出自李东垣《脾胃论·卷下》，谓“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合，而刑庚大肠，故寒凉以救之。燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫，不能动，行走不正，两足欹侧。以清燥汤主之”。方中黄芪益气为君药，苍术、白术、党参、甘草健脾燥湿，理气化滞，运化其土；当归、生地黄滋阴养血；黄柏、黄连燥湿清热；升麻、柴胡升清；猪苓、泽泻降浊。诸药合用，使“肺清水生，则湿热痿厥之病，未有不愈者也”（《医宗金鉴》）。
案例二
    汪某，女，70岁。
    初诊 患者盗汗2个月，加重伴头晕1周。患者2个月前出现不明原因的夜间盗汗，醒后汗止，无寒热，不咳嗽，经过检查后排除结核病、甲状腺功能亢进症。患者曾服中药治疗无效，其服用的方剂有当归六黄汤、玉屏风散、牡蛎散、桂枝汤等。笔者详细询问患者病情，患者素有头晕，口苦，大便稍溏，舌淡，苔薄黄，脉弦。患者2个月前右胁出现带状疱疹，虽疱疹已愈，但局部仍感疼痛。
    中医诊断 汗证（肝胆湿热）。
    治则 清利肝胆湿热。
    方药 瓜蒌红花甘草汤合龙胆泻肝汤加减。龙胆草10克，黄芩10克，栀子10克，柴胡10克，当归10克，车前子（包煎）20克，泽泻10克，牡丹皮10克，赤芍12克，全瓜蒌20克，红花10克，甘草10克。共3剂。每天1剂，水煎，分两次温服。
    二诊 患者服药1剂后诸症大减，盗汗止，口苦、头晕若失，大便稍溏，每天2次。继续服用上方3剂后，患者遵医嘱在煎药时加生姜3片。患者服用3剂后，痊愈。
    按语 患者主要症状为夜间盗汗，醒后汗止，无寒热，不咳，检查排除结核病、甲状腺功能亢进症。患者曾服中药当归六黄汤、玉屏风散、牡蛎散、桂枝汤等。患者素有头晕，口苦，大便稍溏，舌淡，苔薄黄，脉弦，另于2个月前曾患带状疱疹，属肝胆湿热。患者之前也曾服“治汗”之剂无效，原因是药证不符。中医之精义，在治疗证候，非针对症状。患者首诊前2个月患带状疱疹。瓜蒌红花甘草汤出自《医旨绪余》，方以瓜蒌甘寒柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，泄肝缓中；红花活血润燥，止痛消肿；甘草生用味甘缓急，泻火止痛。其治疗带状疱疹，往往“一剂而愈，真可谓之神矣”。金代著名医学家李东垣《兰室秘藏》有以龙胆泻肝汤治疗阳痿、阴汗之论。往者不可追，如果患者初发带状疱疹之时施以此方，盗汗之证或令未见。
案例三
    李某，男，47岁。
    初诊 患者主诉持续低热4个月。患者5年前检测出HIV（艾滋病病毒）抗体阳性，近期查CD4（一种免疫细胞）计数为18个/微升。就诊时患者恶寒发热，伴关节酸痛，体温为37.5摄氏度~38摄氏度，口中灼痛，咽干，纳差，胃脘部胀满不适，腹泻每天1次~2次。患者口腔上腭满布白色假膜，边缘清楚色红，延及咽部，舌质淡，苔白厚，脉沉弦。
    中医诊断 鹅口疮。
    辨证 虚湿热上蒸。
    治则 健脾燥湿清热。
    处方 甘草泻心汤加味。清半夏30克，黄芩10克，黄连3克，干姜12克，党参15克，生白术30克，柴胡30克，甘草30克。水煎服，每天1剂，连续服用7天。患者遵医嘱停用输液治疗及其他抗菌、退热药物。
    二诊 患者近2天未再发热，大便溏，每天大便1次~2次，口腔上腭白色菌斑较前明显减少。按原方继续服用7剂，每天1剂，嘱咐患者忌食辛辣、肥腻、甘甜寒凉之品。
    三诊 患者偶有发热，纳呆，大便每天1次，口腔上腭真菌斑点较前进一步减少，悬雍垂附近零星可见，嘱咐按原方继续服用7剂。
    四诊 近4天来，患者未再发热，纳食改善，大便尚可，口腔及咽部未见真菌斑点。患者继续服药3天，巩固疗效。
    随访 患者前症痊愈，无不适。
    按语 患者主要症状为持续低热4个月，5年前检测出HIV抗体阳性，查CD4计数为18个/微升。就诊时，患者恶寒发热，伴关节酸痛，体温为37.5摄氏度~38摄氏度，口中灼痛，咽干，纳差，胃脘部胀满不适，腹泻每天1次~2次。患者口腔上腭满布白色假膜，边缘清楚色红，延及咽部，舌质淡，苔白厚，脉沉弦。证属脾虚湿热上蒸。艾滋病患者长期使用抗生素或激素易导致真菌感染且难以控制。真菌感染是艾滋病患者条件致病菌所致机会性感染中的常见病因，在消化道中食管是常见的感染部位。笔者认为真菌性食管炎可属“噎膈”“梅核气”“胃痛”“呃逆”等范畴。笔者通过临床实践认为，真菌性食管炎病机为脾虚不运，湿热壅滞，故治宜健脾燥湿清热，用甘草泻心汤加减。该方在《金匮要略》中为治疗狐惑病之主方，由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣组成。方中甘草甘平，益气和中，且有清热解毒之功效；芩连苦寒清热；姜夏辛温燥湿；人参、大枣健脾益气，和胃安中；诸药合用，共奏健脾清热燥湿之功效。现代药理研究证实，甘草有肾上腺皮质激素样作用，有抗炎抗过敏及保护溃疡面的作用；半夏具有镇静呕吐中枢，缓解胃肠平滑肌痉挛作用；黄芩、黄连可抗菌消炎；人参、干姜能兴奋胃肠的血液运行，可促进胃肠蠕动，此为本方的应用提供了临床药理依据。依据笔者临床诊疗经验，本方用大剂量具有健脾燥湿之功效的生白术，对真菌感染类病证，疗效颇佳。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）