□李鹏辉 李孟麒

   消化性溃疡属于中医学“胃痛”“嘈杂”“吞酸”“痞满”等病范畴，临床以规律性腹痛，嗳气吞酸，恶心呕吐，甚至吐血、便血为特征。因其反复发作，治疗不易，且常出现大量出血、急性穿孔、幽门梗阻、癌变等严重并发症，故对人体健康危害较大。
    国医大师李振华认为，该病的成因主要与饮食不节、情志不遂有关。如饮食不节，过食生冷，损伤脾胃，或素体脾虚，复因饮食寒冷所伤，致中焦阳气不振，虚寒凝滞，气血不畅，形成溃疡；或情志不遂，忧思恼怒，致肝气郁结，横逆于胃，胃失和降，气血壅滞不畅，久而形成溃疡。正如《素问·至真要大论》中记载：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”若肝郁日久不愈，气郁化火，横逆于胃，可耗伤胃阴，灼伤脉络而见呕血、便血。该病病变部位在胃或十二指肠，而与肝脾二脏关系密切，因而在病机演变中分别见肝胃郁热、气滞血瘀、脾胃虚寒等不同病理机制，这些不同的病理机制，即构成了临床辨证论治的内在病理依据。
辨证分型
    国医大师李振华根据数十年临证体会，以病因病机为指导，将该病分为脾胃虚寒、气滞血瘀、肝胃郁热三证论治。
    脾胃虚寒
    症见 胃脘隐痛，痛处喜暖喜按，饥饿时痛甚，进食痛减，口淡食少，腹胀嗳气，泛吐清水，身倦乏力，四肢欠温，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细等。
    治则 温中健脾，理气活血。
    方药 理脾愈疡汤。党参15克，白术10克，茯苓15克，桂枝6克，白芍12克，砂仁8克，木香6克，厚朴10克，甘松10克，刘寄奴15克，延胡索10克，乌贼骨10克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚。
    方中党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾；桂枝、白芍、生姜、大枣配伍炙甘草，调和营卫，温中补虚，缓急止痛；砂仁、厚朴、木香、甘松、刘寄奴、延胡索疏肝和胃，理气活血；乌贼骨生肌收敛，制酸止痛，共奏温中健脾、理气活血、生肌愈疡之效。若大便色黑，状如柏油，加白及10克，三七粉3克（分2次冲服），黑地榆12克；言语无力、形寒畏冷、四肢欠温者，加黄芪30克，甚者加附子10克；如嗳气频作者，加丁香5克，柿蒂15克；食少胀满者，加焦山楂12克，神曲12克，麦芽12克。
    气滞血瘀
    症见 胃脘部刺痛，痛处固定不移，严重时疼痛不休，食后痛甚，或见呕血、便血，舌质暗红，边见紫斑，苔薄白，脉沉涩等。
    治则 活血化瘀，理气止痛。
    方药 活血愈疡汤。当归10克，赤芍10克，川芎10克，香附10克，小茴香10克，木香6克，延胡索10克，五灵脂10克，炒蒲黄10克，三七粉3克(分2次冲服)，甘草3克。
    方中当归、川芎、赤芍、五灵脂、蒲黄、延胡索、三七粉活血散瘀，行气止血；香附、木香、小茴香疏肝理气。诸药合用，可使气血通畅，则疼痛与出血自解。
    患者疼痛消失后，宜常服健脾和胃、理气活血之品，以巩固疗效，防止病情复发，促使溃疡愈合。方用健脾活血汤。党参15克，白术10克，茯苓12克，当归10克，赤芍12克，香附10克，砂仁8克，厚朴10克，甘松10克，延胡索6克，炙甘草6克。
    肝郁化火
    症见 胃痛急迫，痛处拒按，伴灼热感，口干口苦，心烦易怒，嘈杂吞酸，食后疼痛无明显缓解，尿黄便秘，舌质红，苔薄黄缺津，脉弦数等。
    治则 养阴和胃，疏肝泄热。
    方药 养阴疏肝汤。辽沙参20克，麦冬15克，石斛15克，白芍15克，青皮10克，陈皮10克，甘松10克，刘寄奴12克，吴茱萸5克，黄连6克，白及10克，甘草3克。
    方中辽沙参、麦冬、石斛、黄连滋阴清热；白芍、青皮、陈皮、甘松、吴茱萸疏肝开郁，理气止痛；刘寄奴通经活血，消瘀止痛；白及消肿止血，收敛生肌；同时吴茱萸、黄连并用，即“左金丸”，辛开苦降，可解嘈杂吞酸。诸药共奏，具有养阴清热，疏肝活血、收敛生肌之效。若疼痛缓解，胃火渐清，可酌减清热之品，加入健脾而不燥之山药、薏苡仁、茯苓等常服，以促使脾胃功能恢复。
病案举例
    案例一
    患者为男性，30岁，司机，间断性胃脘隐痛3年有余，每于秋冬季节病情加重。现胃脘隐痛，饥饿时痛甚，得食痛减，痛处喜暖喜按，腹胀嗳气，身倦乏力，手足欠温，面色萎黄，形体消瘦，大便呈柏油状，每天2次~4次，舌质淡暗、苔薄白、舌体胖大、边见齿痕，脉沉细。胃镜检查结果显示：十二指肠球部溃疡。
    辨证 脾胃虚寒，气血瘀滞。
    治则 温中健脾，理气活血。
    方药 理脾愈疡汤加减。党参12克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，木香6克，砂仁8克，厚朴10克，桂枝6克，白芍12克，延胡索10克，甘松10克，刘寄奴12克，甘草3克，三七粉3克(分2次冲服)。
    二诊 服上方10剂后，患者胃痛、腹胀明显减轻，柏油便消失，但大便仍溏薄，每天2次~3次，舌质淡、舌体胖大、边见齿痕、苔薄白，脉沉细。方中去三七粉，加薏苡仁30克。
    三诊：上方又进15剂，患者胃痛、腹胀、嗳气等症状消失，大便恢复正常。方中去薏苡仁，加乌贼骨15克，继服以巩固疗效。以上方为基础，随证加减，又服用2个月，患者精神、饮食均好，二便正常，无明显不适感。胃镜检查结果显示：十二指肠球部溃疡愈合。1年后随访未再复发。
    案例二
    患者为男性，33岁，工人，间断性胃脘疼痛6年有余，长期交替服用复方胃复康、甲氰咪呱、乐得胃、雷尼替丁、洛赛克、胃必治等西药，病情时轻时重。每因情志不畅，饮食不节，尤其是饮酒或过食辛辣则病情加重。多次进行胃镜、钡餐检查，结果均显示：胃溃疡。现胃脘灼热疼痛，痛处拒按，时连及两胁，嗳气，口干口苦，心烦易怒，嘈杂泛酸，便干色黑，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。
    辨证 肝胃郁热，瘀血阻络。
    治则 疏肝和胃，化瘀清热。
    方药 养阴疏肝汤加减。辽沙参15克，麦冬12克，石斛10克，白芍15克，延胡索10克，香附10克，知母12克，竹茹10克，甘松10克，刘寄奴12克，黄连5克，吴茱萸3克，白及10克，甘草3克。
    二诊：上方服用12剂后，患者胃脘灼痛，口干口苦、嗳气、心烦易怒症状大减，嘈杂泛酸，便干色黑症状消失，感食欲不振。方中去麦冬、黄连、吴茱萸，加山药20克，茯苓12克，陈皮10克，以健脾和胃。
    三诊：上方又进15剂后，患者诸症消失，精神、饮食均好，二便正常，守方去辽沙参、竹茹，加太子参15克，桃仁10克，继服，以巩固疗效。以上方随证略有加减，又服用50剂，无特殊不适症状。钡餐检查结果显示：胃溃疡愈合。患者痊愈。
    案例三
    患者为男性，37岁，技术员，于4年前因工作过度劳累，加之饮食不节，饥饱失宜，又喜食生冷、油腻、辛辣之品，导致胃脘疼痛，身体逐渐消瘦。虽然长期服用吗叮啉、胃必治、雷尼替丁、奥美拉唑、健脾丸、气滞胃痛冲剂等多种中西药物治疗，但病情时轻时重，反复发作，终未治愈。患者又因饮用冰镇啤酒而致胃痛加重。胃镜检查结果显示：慢性红斑性胃炎，十二指肠球部溃疡。胃脘刺痛，痛处固定不移，腹胀，纳差，嗳气，身倦乏力，大便溏薄，每天3次~4次，舌质淡暗、体胖大、边见瘀斑、苔白腻，脉沉涩。
    辨证 脾胃气虚，瘀血阻络。
    治则 健脾益气，活血通络。
    方药 健脾活血汤加减。党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮10克，半夏10克，香附10克，砂仁8克，厚朴10克，郁金10克，当归10克，赤芍12克，甘松10克，延胡索10克，甘草3克。
    二诊 上方服用20剂后，患者胃痛未作，腹胀、嗳气症状大减，身体较前有力，纳食较前增加，仍大便溏薄，每天2次～3次，舌质淡暗、体胖大、边见瘀斑、舌苔白稍腻，脉沉细。方中去当归、赤芍，加薏苡仁30克、枳壳10克，以增健脾祛湿、理气和胃之力。
    三诊：上方又进20剂后，患者诸症消失，精神、体力、饮食、大便均正常，面色趋于红润，体重较前增加，但每进食生冷、辛辣之品，即感胃中隐隐作痛，舌质淡红、苔薄白、体胖大，脉沉细。方中去甘松、延胡索，加乌贼骨12克、贝母10克，以增收敛生肌之力。以上方为基础，随证略有加减，又服2个月，精神、饮食均好，无特殊不适。嘱咐其调节饮食，避免过度劳累，胃镜检查结果显示：十二指肠球部溃疡愈合。半年后随访，未感特殊不适。
体 会
    消化性溃疡的形成和发展均与胃液中胃酸和胃蛋白酶等消化液分泌亢进有关，故称消化性溃疡。由于溃疡主要位于胃和十二指肠，亦称胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡是以长期性、周期性、节律性疼痛，复发率高为特点。据有关资料统计，罹患该病者约占总人口10％，且尤其以青壮年为多。中医认为该病病机关键在于脾胃升降失常，中焦气机郁滞。在用药方面需要注意以下几点：
    1.脾虚日久不愈，常导致“土壅木郁”，脾虚肝旺。因此，治疗时应选择疏肝理气或敛肝之品，以协调肝脾。
    2.胃主受纳，脾主运化。如出现腹胀、纳呆、嗳气等症状，应注意加导滞和胃之品，以利脾之运化。
    3.湿蕴化热，短时出现湿热中阻之病机，可酌用苦寒燥湿之品，但应中病即止，否则易伤脾气。
    4.如表现虚中挟实之病机，不宜过早使用收敛生肌之品，以免闭门留寇。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）