□张丙义

   疼痛在临床上颇为多见，病因繁杂，难于诊治。目前，临床上对其辨治，大多遵照“不通则痛”之说，而施以“通”法治之。明代医学家李中梓曾感叹地说：“近代治痛，有以诸痛为实、痛无补法者，有以通则不痛、痛则不通者，有以痛随利减者，互相传授，以为不易之法。”尤其是近年来，随着对活血化瘀法的深入研究和广泛应用，以“通”治痛之法更为广大医者所习用，而对补虚治痛法的运用重视程度不够。笔者有幸跟随第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师韦绪性学习，长期侍诊，现将他对虚证疼痛的辨证论治经验进行了整理，仅供同道参考。

病机钩玄
    虚证疼痛（以下简称虚痛）的病机与实痛有区别，前者为“不荣则痛”，后者为“不通则痛”。“不荣”是由于气血（精）、阴阳、营卫等亏虚，使机体脏腑、脉络失于温煦、濡润，而发为疼痛。历代医籍有关“不荣则痛”的记载颇详，比如《黄帝内经·灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”清代医家张隐庵注曰：“转筋踵下痛者，血气少而不能营养筋骨也。”明代杰出的医学家张景岳注曰：“心主血脉，血虚则不能荣养筋脉，故腰胁相引而痛”。根据古典医籍的论述，结合临床所见，现将虚痛的主要病机概括为以下两种。
    阴血亏损 脉络失去濡养，中医理论强调，“血主濡之”，血行脉中，内至脏腑，外达皮肉筋骨，运行不息，不断对全身各脏腑、组织、器官起到营养和滋润作用。《黄帝内经·灵枢·本脏篇》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”这充分说明“和”，即血液充盈和调之意，血只有充盈于脉，才能流畅全身，发挥其濡养作用。若阴血亏损，可致血脉虚涩，虚是脉中血流量减少，涩是脉管本身缺少血液滋养的具体反应。血脉虚涩，则机体各脏腑、组织、器官失于濡养而产生疼痛。《黄帝内经·素问·举痛论》曰：“脉涩则血虚，血虚则痛。”《经历杂论》曰：“风痛者，善走窜，痛无定处，血虚人多患此。其脉浮大而缓，按之芤，此肝血亏虚，经络隧道空虚……当填补血液。”《临证指南医案》提出“营气日虚，脉络枯涩”“络虚则痛”“络脉空乏为痛”等观点，均指出了血脉虚涩致痛之医理。血脉虚涩致痛，尤多见于妇女。《济阴纲目》曾提出“妇人血崩而心痛者，名曰杀血心痛，由心脾血虚也。若小产去血过多心痛者亦然”的观点。这说明若女子月经量过多或产后失血而致血虚，或因孕期血聚养胎而相对血虚，皆易致血脉虚涩，发为痛证。因此，经期、妊娠期及产后头痛、身痛等，多与血脉虚涩的病机相关。
    阳气虚弱，脉络失煦 《黄帝内经·素问·生气通天论》曰：“阳气者，精者养神，柔则养筋。”这就指出阳气具有温养筋脉，使其柔和自如的功能。若阳气亏虚，脉络失于温煦，亦可致拘急作痛。脾胃为气血生化之源，若久病不愈，劳倦过度，中气受伤，清阳不升，清窍失养，可致气虚头痛；或中虚脏寒，脉络失养，则见胃脘疼痛；或中气不足，脾虚下陷，无力升举，而见胃下垂、子宫下垂等症状。《黄帝内经·素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”这充分说明肾阳亏虚，阴寒内盛，可致脉络收引，而发为痛证。比如肾气亏虚，冲任受损，气血失和，脉络瘀滞，可致痛经；腰为肾之府，肾气亏虚，腰失温养，则腰膝酸痛；少阴阳虚还可致项背强痛，不可以顾，但并无风寒外证，与外感风寒所致者不同。
证治析要
    关于虚痛与实痛的鉴别要点，以及虚痛的临床特征，《景岳全书·杂证谟》论之甚详，如谓：“痛有虚实……辨治之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在胸胁经络为实，不干中脏，而牵连腰脊，无胀无滞者多虚。脉与症参，虚实自辨。”又云：“凡虚痛之候，每多连绵不止而无急暴之势，或按之、揉之、温之、熨之，痛必稍缓。其在心脾胸胁之间者，则或为戚戚，或为慌慌，或似嘈非嘈，或饥劳更甚，或得食稍可，或懊侬无迹，莫可名状，或形色青黄，或脉微气弱，是皆虚寒之证也。”此论言简意赅，颇贴合临床实际，实为辨析痛证病性的重要依据。
    依据以上所述及临床观察，可将虚痛的临床特征概括为：起病缓慢，病程较长，多空痛、冷痛、酸痛、隐痛或绵绵作痛，或久痛不愈，喜温喜按，时缓时作，每于饥饿或劳累后加重，得食或休息后痛减，脉沉略弦，舌体瘦小，苔薄白等。
    对于虚痛的治疗，《质疑录》曾明确指出：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也。”补虚止痛法的具体运用，当视其病因、病位的不同，而分别采取相应的补虚之法。诚如清代医家叶天士在《叶选医衡·痛无补法辨》举例所言：“凡治表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者，阴不足也，非养营不可；上虚而痛者，心脾实伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阳也，非速救脾肾，温补脾肾不可。”此外，尚需明确指出，虚痛当“补”，实痛当“通”，乃是辨证论治之常法，临床上本虚标实、虚实错杂之痛证并非鲜见，故不可孤立对待，而应综合分析。比如疼痛本由气血阴阳的不足，脏腑功能衰弱所致，久而久之，尚可造成气滞、血瘀、痰阻、寒凝等多种病理变化，致使本虚标实而疼痛加重。而实痛经久不愈，可因失治误治，气血渐耗，亦可转为虚实夹杂之证。因此，临证立法遣药，当“通”“补”并用，标本兼治，并权衡虚实之多寡，而治有主从，方可取得预期治疗效果。
    （作者供职于安阳职业技术学院，本文由第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师韦绪性指导）