□张源

   脑卒中是十分危险的疾病，死亡率高。要挽救脑卒中患者，手术是行之有效的方法。脑卒中患者都要手术吗？黄金救治时间是多久？手术方式有哪些？
    脑卒中分为两类：缺血性脑卒、出血性脑卒中。脑卒中的黄金救治时间是6小时以内。
缺血性脑卒中的外科治疗
   颅外动脉狭窄的手术选择 1.颈动脉血栓内膜剥离术，适用于反复的短暂性脑缺血发作，曾有单眼短暂失明，眼底检查有或无视网膜缺血性梗死者；脑血管造影可见颈内动脉狭窄（＞50%）或闭塞。2.颅外动脉纤维肌肉发育不良症，以颅外动脉最多，一般发生于动脉的中段；无症状者不用手术，症状严重者可行血管成形术或自体大隐静脉吻接，或人造血管移植。3.颈部动脉旁路术，仅适用于颅外动脉完全闭塞者。4.取栓导管法，它是替代上述动脉旁路手术不能使用的备选方法。
   颅内动脉栓塞的手术选择  1.颅外－颅内动脉吻合术，常用的有颞浅动脉和大脑中动脉吻合术，枕动脉－小脑后下动脉吻合术。2.大网膜颅内移植术，适用于颈外动脉已结扎或闭塞者，或颅内动脉过于细小而不适合做动脉吻合者。3.颞肌脑贴附术，适用于大网膜颅内不可能移植者。4.颅内动脉血栓摘除术，适用于颅内颈内动脉栓塞的病例，发病时间＜24小时者。
   大面积脑梗死的手术治疗 对于动脉梗死或栓塞引起的半球大面积梗死中线结构移位、意识障碍进行性加重者，后循环梗死或栓塞造成的小脑梗死引起脑干受压或梗阻性脑积水者，均要考虑去骨瓣减压术。
出血性脑卒中的手术治疗
    适应证和禁忌证 1.CT（计算机层析成像）证实Ⅰ级和Ⅱ级出血性脑卒中，非手术治疗24小时无好转或加重者，宜手术。2.Ⅱ级出血性脑卒中瞳孔不等大者应尽快手术。3.外侧型应及时手术，内侧型血肿应慎重。4.年龄＞70岁，有明显心、肺、肝功能障碍者不推荐手术。5.Ⅲ级病例，特别是发病后病情迅速恶化者，不推荐手术治疗。
    手术类型 1.开颅血肿清除术分为颅骨瓣开颅或去颅骨开颅，手术结束时，颅压偏高者应去骨瓣减压，出血破入脑室者应于脑室内留置导管做持续引流，或间歇向脑室内注入重组链激酶，以促进血块溶化。2.单纯颅骨钻孔、穿刺血肿引流术仅用于紧急情况下作为争取更多缓解时间，以便为开颅手术做准备。3.脑血肿碎吸术，较之开颅清除血肿术更适于基层医院开展。
    （作者供职于郑州市中心医院神经外科）