□吴林

   在门诊经常会遇到一些患者因为淋巴结肿大前来就诊，他们非常紧张，害怕自己得了肿瘤，甚至有些患者因为淋巴结肿大反复到不同的医院就诊。其实，大家对淋巴结肿大不必太过惊慌，但如果有淋巴结持续无痛性增大，则需要多加警惕。
    淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，是重要的外周免疫器官。它由被膜包绕实质，形成类似豆子形状的结节，实质又分为外层的皮质和内层的髓质。其主要组成成分是免疫细胞、结缔组织和淋巴管、血管等。人体有数百个淋巴结，正常情况下直径一般不超过0.5厘米。淋巴结就像免疫系统的“哨兵”，当机体的某些部位受到侵袭，发生病变或炎症时，病菌、毒素或异常细胞等可随淋巴经淋巴管扩散到附近的淋巴结，淋巴结可以阻拦和清除这些异物，是阻止病变蔓延和扩散的防御屏障，此时，淋巴结内的细胞迅速增殖，机能旺盛，使该部位的淋巴结肿大，这也反映了该淋巴结引流区相应的组织器官受到了侵袭。但是，有些时候“哨兵”的能力不足以阻拦和清除这些侵袭，则病变还可向远处的淋巴结蔓延和扩散。
    造成淋巴结肿大的原因有很多，常见的有以下几种情况：
    1.感染性疾病：当机体受到细菌、病毒或寄生虫等病原体感染时，会出现淋巴结肿大。被不同类型的病原体感染，淋巴结肿大的表现也不尽相同。大多数细菌急性感染会出现感染部位组织肿胀，其相应引流区域的淋巴结可出现肿大，甚至有些患者体表可以看到感染组织和肿大淋巴结之间有红色连线，这是引流区域的淋巴管炎。肿大的淋巴结多有胀痛感，按压时也会有疼痛感，严重者甚至淋巴结表面皮肤会有红肿，这类淋巴结一般边界比较清楚，不会互相融合。病毒感染后常常出现全身多部位的淋巴结肿大，常伴有发热、皮疹等全身症状，淋巴结可有轻度压痛或无压痛，不会融合成团。一些寄生虫类感染也可导致淋巴结肿大，如利什曼原虫、丝虫、弓形体等，这类病原体感染也多有相应的临床表现。结核病、梅毒等感染性疾病常伴有无痛性的淋巴结肿大。
    2.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、皮肌炎等自身免疫性疾病可出现多部位淋巴结肿大，有的呈对称性，质地偏软，一般无明显压痛。这类疾病机体产生了针对自身的免疫反应，调动淋巴结内细胞发生炎症反应，产生了大量异常的免疫复合物，从而使淋巴结增大。这类免疫反应都是全身性的，因此淋巴结也是多部位增大。当炎症反应得到控制，淋巴结会适当缩小。
    3.血液系统疾病：一些血液系统疾病会造成淋巴结肿大。白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤可以累及淋巴结，造成淋巴结肿大。这些淋巴结肿大通常无症状，按压无疼痛，质地比较硬，有些增大的淋巴结会相互融合，边界不清。有的患者可能是以淋巴结增大为首要表现就诊，也可能是先有其他全身症状后才发现淋巴结肿大；部分病情比较严重的患者可能伴随发热、体重下降、血细胞异常等。
    4.转移癌：恶性肿瘤通过淋巴系统扩散，可以累及相应淋巴回流区域的淋巴结，癌细胞的侵入刺激淋巴结调动自身的“兵马”，出现淋巴结肿大，而自身的免疫系统不能清除这些肿瘤细胞，最终淋巴结被肿瘤细胞占领，形成转移癌。这种淋巴结质地较硬，一般没有症状，也没有压痛。这种转移一般都是有区域性的，大多数肿瘤经淋巴管累及最近的淋巴结，再向较远处的淋巴结转移；也有一些表现为跳跃式转移，即越过较近的淋巴结，直接累及远处的淋巴结。一旦发生淋巴结转移，就说明肿瘤的分期偏晚，这也是影响肿瘤预后、决定治疗方案的重要因素。
    5.其他原因：组织细胞疾病、结节病等疾病也可导致淋巴结肿大。一些药物或生物制品可引起人体血清病样反应，也可导致多部位的淋巴结肿大。
    人体浅表的淋巴结多分布于颈部、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等部位。一旦发现体表有肿大的淋巴结，应用手仔细触摸，注意淋巴结的大小、质地、有无压痛、表面是否光滑、边界是否清楚、是否可以活动，以及表面皮肤是否有红肿、破溃等。虽然引起淋巴结肿大的原因有很多，但是生活中大多数淋巴结肿大是良性疾病。如果有口腔感染、扁桃体炎、皮肤软组织感染等，而邻近区域出现淋巴结肿大，并且有压痛，应考虑感染引起的淋巴结炎，不必过于惊慌，经过抗感染等治疗原有病灶好转，淋巴结也会逐渐缩小。对于质地较硬，没有压痛的淋巴结需要多加注意，特别是体积如鹌鹑蛋大小的淋巴结，且有逐渐增大的趋势，或者伴有发热、盗汗、出血、消瘦等全身性症状，建议尽早找医生诊治。
    在医院就诊的过程中，医生会详细询问病情，根据患者的病情和查体初步判断淋巴结的性质，并完善一些检查。血常规和C反应蛋白常常用于初步判断有没有感染、病原的种类、有没有血液系统疾病等。医生还可能根据患者的情况开具一些病原学检查、免疫学检查及肿瘤方面的检查等。常用的影像学检查有Ｂ超、CT（计算机层析成像仪）或PET-CT（正电子发射计算机断层显像）等。Ｂ超检查是探查肿大淋巴结常用的手段，它能探测淋巴结的大小、结构和血流。正常淋巴结一般形态比较扁，长短径比一般大于为2∶1，内部结构清晰，有少量或中等量血流。一般良性的肿大淋巴结，短径变大，内部结构大部分是清晰的，血流会增加。恶性的淋巴结多趋向圆形发展，皮髓质分界不清，内部结构紊乱，血流非常丰富，有的淋巴结会相互融合。CT可发现纵隔、胸腔、腹腔等深部的淋巴结。PET-CT常用于肿瘤的诊断和评估，对淋巴结的良恶性质有一定提示。
    对于形态异常的淋巴结可进行淋巴结组织穿刺活检或切除，然后进行病理检查。病理检查是判断淋巴结性质的“金标准”，可以判断淋巴结的良恶性。目前没有针对淋巴结肿大的特效药或治疗方法，因此判断淋巴结肿大的原因，并针对病因进行治疗才是治疗淋巴结肿大的关键。
    因此，生活中遇到淋巴结肿大不用着急，大多数为良性病变，及时到医院就诊，完善检查才能有针对性的治疗。
    （作者供职于首都医科大学附属北京友谊医院血液内科）