□张素苹
临床麻醉发展到今天，大多数外科手术可以选择全身麻醉下进行，以减轻患者的焦虑情绪，提高患者的舒适度。只有产科手术仍然首选能让产妇保持清醒的椎管内麻醉，这有什么特殊意义吗？笔者今天为大家解答这一疑惑。
首先，妊娠期、围生期母体解剖学和生理学的改变，会对麻醉生理、麻醉药理和麻醉管理技术产生重要影响，表现在以下几个方面：
1.呼吸系统改变
妊娠期，孕妇毛细血管充盈，口、咽、喉以及气管组织脆性增加，黏膜表层水肿，全身麻醉时，在进行吸痰操作过程中，容易导致上呼吸道损伤出血。在拔除气管导管后麻醉苏醒的早期阶段，水肿的上呼吸道存在气道梗阻缺氧的危险。
2.消化系统变化
妊娠中后期，子宫将胃及幽门向头侧推移，导致食管向胸腔移位，胸腔内的负压状态使食管下段括约肌松弛，胃液易反流到口腔，全身麻醉后不能主动吐出，误吸入肺，造成吸入性肺炎。胎盘分泌胃泌素使胃壁分泌的氢根离子增加，从而导致孕妇胃内胃酸增多。增大的子宫挤压胃。上述消化系统的改变会导致孕妇全身麻醉诱导时胃内容物反流误吸及发生吸入性肺炎的概率增加。
3.药物的胎盘转运和胎儿摄取
大多数药物和其他分子量小于1000道尔顿的物质，会通过胎盘进入胎儿体内。全身麻醉时，母体需要接触大剂量、多种类的全身麻醉药物，有些药物会通过胎盘循环进入胎儿体内，威胁新生儿的生命安全。最常使用的全身性阿片类镇痛药会通过胎盘循环进入胎儿体内，引起新生儿呼吸抑制。氯胺酮是一种具有镇静、镇痛与麻醉作用的静脉麻醉药，若大剂量使用可引起类精神病效应和增加子宫张力，可能导致阿普加评分降低和新生儿肌张力异常。镇静药苯二氮类药物如地西泮、咪达唑仑等易通过胎盘到达胎儿体内，导致新生儿出现镇静、肌张力减退、缺氧等问题。吸入性全身麻醉药七氟烷脂溶性高、分子量低，容易通过胎盘屏障进入胎儿体内，造成新生儿肌张力差、缺氧，也会降低子宫张力进而加重出血。
其次，椎管内麻醉应用于剖宫产手术有以下诸多优点：
1.对肺功能影响小，避免气管插管操作对呼吸道造成损伤和胃内容物误吸的危险，避免围生期缺氧事件的发生。
2.避免使用镇静药物以便产妇能够保持清醒并体验生产的过程，且新生儿出生后产妇能够尽早与新生儿皮肤接触，促进亲子关系的建立。
3.椎管内麻醉引起的生理性改变能减少手术出血。
4.性价比高，患者花费相对少。
5.椎管内麻醉可以精确地给予局部麻醉，控制合适的麻醉平面，满足手术需要。镇痛完善、安全有效，不需要额外使用阿片类镇痛药，避免新生儿呼吸抑制缺氧。
虽然椎管内麻醉有诸多优点，但是在少数情况下仍需要施行全身麻醉，如遇到产妇大出血、产妇凝血功能障碍、威胁胎儿生存、椎管内麻醉操作部位感染或产妇拒绝椎管内麻醉等情况。在这种情况下，麻醉医生会在做好充分的安全保障的前提下为产妇实施全身麻醉。在临床麻醉工作中，麻醉医生会根据手术指征、紧急程度、母体状态以及患者的要求，综合考虑选择最利于母婴安全的麻醉方案，为产妇和胎儿的生命安全保驾护航。
（作者供职于鱼台县人民医院麻醉科）
