□张源

   高血压性脑出血是神经内外科的常见病、多发病。近年来，微创手术已成为治疗脑出血的主要手段。今天，我为大家讲解一下脑出血外科手术治疗及护理的相关知识。
    什么是脑出血
    脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，动脉破裂最多。高血压是脑出血最常见的原因。长期高血压可使脑动脉血管壁增厚或变硬，管腔变细。当血压骤升时，脑血管容易破裂，引起脑出血，称为高血压性脑出血。
    外科手术治疗目标
    及时清除血肿，解除脑神经压迫，缓解高颅压及脑疝，减轻由血肿压迫、细胞毒性物质释放导致的继发性脑损伤。
    外科手术治疗总原则
    1.对大量血肿压迫伴严重高颅压甚至脑疝的患者，应紧急进行血肿清除术，挽救生命。
    2.对高颅压严重、已出现脑疝的患者，或清除血肿后颅压下降不多的幕上脑出血患者，可进行去骨瓣减压术。
    3.对伴高颅压的脑积水患者，可进行脑室外引流术，降低颅内压。
    4.对伴神经功能进行性恶化，或脑干受压和/或脑室梗阻导致脑积水的小脑出血患者，应尽快进行血肿清除术。根据患者情况，同时进行侧脑室外引流术。
    5.开颅血肿清除术原则上应在显微镜下或内镜下操作，解除占位效应的同时尽量保护脑组织。推荐术中为患者放置颅内压探头，以便术后监测颅内压和脑灌注压，指导后续的治疗。
    常用手术方式
    1.骨瓣开颅血肿清除术
    这是传统的手术治疗方式，适合血肿体积较大、颅内压较高或已有脑疝的情况，可快速清除脑实质内及脑室内血肿，还可扩大手术范围，便于进行去颅骨瓣减压术。
    2.小骨窗开颅血肿切除术
    根据脑CT（计算机层析成像）或MRI（磁共振）检查结果确定血肿在头颅表面的投影位置和脑皮层切开部位，骨窗直径2.5厘米~3.0厘米，在显微镜下清除血肿。主要用于年龄大、情况差、病情进展缓慢、意识障碍程度较轻、中等出血量的无脑疝患者。
    3.内镜下血肿清除术
    将硬质镜与立体定向技术结合起来，清除血肿。立体定向技术（通过CT导航或B超定位）可以确保手术的精准度，有利于保护脑功能；内镜下颅内血肿清除术创伤较小，止血效果好。两者结合，符合现代微创手术理念。
    4.硬通道锥颅穿刺血肿清除术
    在CT扫描辅助下确定穿刺点，将针钻一体化器械与医用电钻安装好并进行穿刺，精准到达位置后粉碎部分血肿，注入纤溶药物溶解血块，液化后从引流管引出。
    5.定向穿刺置管血肿吸引术
    俗称“定向软通道”技术。先对脑内血肿穿刺靶点进行三维定位，直接经皮定向锥颅形成一个直径5毫米的骨孔，将一根软性硅胶吸引管置入血肿中，抽吸出部分陈旧性凝血块，进行解压。术后反复注入纤溶药物，将残留的凝血块溶解并吸出。定向穿刺置管血肿吸引术对无菌操作要求极高，需要积极防治颅内感染。
    脑出血属于危急重症，一旦发生，患者要立即就诊。
    （作者供职于郑州市中心医院神经外科）