□杨树亮

案例一
    刘某，女，47岁，已婚。
    初诊 患者腰痛5年，伴有左侧骶髂关节窦道3年。
    现病史 患者不明原因腰痛、发热、咳嗽，有时痰中带血、盗汗，形体消瘦，动则气喘，经胸部与腰部X线片检查结果显示：两肺结核和第五腰椎椎体结核。患者先后在某医院应用异烟肼、链霉素、利福平等抗结核药治疗，发热、盗汗、咳嗽、咯血等症状均消除，但腰痛日渐加重。经胸部X线片检查结果显示：肺结核病灶已钙化。腰椎X线片检查结果显示：第五腰椎椎体变扁呈楔形，骨密度不均匀增高，结构不清，邻近关节间隙明显变窄。血沉48毫米/小时，被诊断为第五腰椎椎体结核（活动期）。患者继续应用抗结核药物治疗，但效果不佳。治疗一段时间后，患者左侧骶髂关节处先后形成窦道多个。患者经人介绍到笔者所在医院就诊，并住院治疗。入院时患者腰痛、五心烦热、潮热盗汗、口燥咽干、神疲乏力、少气懒言、形体消瘦、面色无华，舌质淡红，脉沉弱；骶骼关节处有窦道5处，流清水样黏液。
    既往史 既往身体健康，无其他疾病史。
    治疗 中医诊为骨痨（后期），按中西医结合治疗方案对患者进行治疗。
    西医治疗 异烟肼片0.3克，每天1次，早晨空腹服用；利福平片0.45克，每天1次，早晨空腹服用；链霉素注射液0.5克，每天两次肌内注射（注射1周后停药3天，再继续注射。注射满12天休息1周，按上述方法注射满56克时停用）。
中医治疗：百部15克，猫爪草30克，白及12克，黄精15克，大贝15克，蜈蚣2条，黄芪25克，党参15克，茯苓12克，当归12克，何首乌15克，覆盆子12克，菟丝子12克，生地黄15克，枸杞子20克，五味子12克，金银花30克，皂角刺15克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）15克，黄柏10克，玄参12克，川续断15克，川牛膝15克，陈皮15克，甘草10克，女贞子20克。水煎，每两天服用1剂。
    窦道局部外治 应用自制化腐散治疗7天，待脓尽后用自制生肌散收口，外敷自制骨痨膏。治疗7天后，患者诸症略减，精神好转。继续用药3个月，患者腰痛明显减轻，五心烦热、潮热盗汗、口燥咽干诸症悉除，余症亦明显减轻，X线片检查结果显示病灶稳定。停用链霉素，余药不变。患者治疗3个月，各窦道先后愈合，腰痛减轻，精神转佳，腰部X线片检查结果显示病灶稳定，化验血常规、肝功能、血沉等均在正常范围，临床治愈。停用各种西药后，嘱咐患者1个月内继续服用中药以巩固疗效，随访至今未复发。
    按语 该病归属中医“流痰”“骨痨”范畴。
    笔者根据该病的临床表现，将其分为初期、成脓、溃后3个不同阶段。笔者认为该病的发生由于肝肾不足，寒痰凝聚所成，属阴证、虚证，有气血两虚和阴虚火旺之分。病变初期，多属虚寒痰浊凝聚；寒性脓肿已成尚未溃破之时，多属正虚邪实；脓肿溃破之后，多属阴虚火旺；脓肿破溃之后，久不收口，多属气血两虚。该病是全身结核的继发病变，要早诊断、早治疗。
案例二
    李某，女，26岁。
    现病史 患者9个月前右侧股骨下段骨折经治疗后愈合，4个月前右股骨下段出现疼痛，皮肤红肿，局部有脓性液体流出，形成窦道，在当地某医院拍摄的X线片显示：右侧股骨下段陈旧性骨折，下段骨质密度不均匀局部破坏。临床诊断为骨髓炎，给予输液治疗（用药不详），局部清创并治疗2个月后效果一般，窦道持续不愈合，流清稀液体。患者经朋友介绍到笔者所在医院就诊。
    初诊 患者右侧股骨下段窦道形成，流脓性液体4个月。X线片检查结果显示：右侧股骨下段骨密度被破坏，局部骨质缺损，经探针探测窦道深约5厘米。现患者神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色不华，舌淡苔白，脉沉细。
    中医诊断 附骨疽（慢性骨髓炎）。
    治疗 温阳补血，散寒通滞。
    处方 阳和汤加减。熟地黄20克，金银花30克，黄芪40克，焦三仙各20克，鹿角胶（另包）20克，肉桂4克，麻黄4克，白芥子10克，牛膝15克，炮姜4克，甘草10克。每天1剂，水煎服，分早、晚两次服用。
    外治 局部采用化腐散清除坏死组织及死骨，外敷骨痨膏（透骨窍、祛腐生新、活血化瘀、消肿止痛），由全蝎、蜈蚣、血竭、乳香、没药、儿茶、鳖甲、土鳖虫、龟甲等组成。将上述诸药研为细末，过100目筛，按常规中药传统炼制法制成硬膏备用。使用时，将硬膏加热溶化后敷于局部皮肤，外敷面积稍大于病变面积，每天换1次药。
    二诊 患者坏死组织及死骨基本排出，窦道深约6厘米，局部皮肤肿胀，用生肌散填充窦道，外敷骨痨膏，2天换1次药。
    处方 熟地黄20克，金银花30克，黄芪50克，焦三仙各20克，鹿角胶（另包）20克，肉桂6克，麻黄4克，白芥子10克，牛膝15克，炮姜4克，甘草10克。每天1剂，水煎服，分早、晚两次服用。
    三诊 患者右股骨疼痛减轻，经探测窦道变浅约5厘米，续用生肌散填充窦道，外敷骨痨膏，2天换1次药。
    处方 熟地黄20克，金银花30克，黄芪50克，焦三仙各20克，鹿角胶（另包）20克，肉桂6克，麻黄4克，白芥子10克，牛膝15克，炮姜4克，甘草10克。每天1剂，水煎服，分早、晚2次服用。
    四诊 经探测窦道变浅约4厘米，继续应用生肌散填充窦道，外敷自制骨痨膏，2天换1次药，继续服用阳和汤加减。
    五诊 经探测窦道变浅约3厘米，窦道内可见红色肉芽组织生成，皮肤肿胀减轻，继续应用生肌散填充窦道，外敷骨痨膏，4天换1次药，继续服用阳和汤加减。
    六诊 窦道变浅约1厘米，肉芽组织生长正常，皮肤无肿胀，继续应用生肌散填充窦道，外敷骨痨膏，7天换1次药，继续服用阳和汤加减。
    七诊 窦道愈合。外敷骨痨膏2天，内服阳和汤加减10剂，巩固疗效。
    按语 患者右侧股骨下段窦道形成，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，面色不华，舌淡苔白，脉沉细，治宜温阳补血，散寒通滞。熟地黄温补营血，填精补髓；鹿角胶温肾阳，益精血。二者合用，温阳补血，共为君药。该方温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。
案例三
    张某，男，74岁。
    初诊 10年间，患者小便不畅，欲尿不得、不尿却出，频繁如厕。患者曾到多家医院就诊，被诊断为前列腺增生症，服用前列康、三金片等药物治疗后，症状有所好转，但经常复发，患者痛苦不堪。
    症状 患者多年尿频、尿急痛、余沥不已，小腹胀痛，面色晦暗，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细涩。
    证属 肾虚肝郁、痰瘀互结型。
    治疗 疏肝益肾，活血化瘀、化痰、利水，软坚散结。
    处方 六味地黄汤加减。熟地黄24克，山茱萸15克，茯苓15克，牡丹皮10克，泽泻10克，山药15克，当归尾10克，炮山甲12克，桃仁12克，红花12克，牛膝20克，威灵仙15克，益母草20克，郁金10克，荔枝核10克，丹参30克。每天1剂，分2次口服。
    二诊 患者服药后症状明显减轻。
    处方 熟地黄24克，山茱萸15克，茯苓15克，牡丹皮10克，泽泻10克，山药15克，当归尾10克，炮山甲12克，桃仁12克，红花12克，牛膝20克，威灵仙15克，益母草20克，郁金10克，荔枝核10克，丹参30克。每天1剂，分2次口服。
    三诊 患者症状完全消失，直肠指诊及超声检查结果显示提示：前列腺大小在正常范围内。
    按语 患者主要症状为小便不畅，欲尿不得，不尿却出，多年尿频、尿急尿痛、余沥不已，小腹胀痛，面色晦暗，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细涩。阳气不足，多为肾气虚肾阳虚，肾与膀胱相表里，肾气充足则水道通畅，肾气不足，则膀胱气化乏力而引起病变；肝主疏泄，调情志，肝脉正左右扶阴器而过，此病患者大多羞于言表，情志郁结，以致气郁血凝痰结。故应用六味地黄汤加减进行治疗，重在调理肝、脾、肾，重点在固肾之根本，疏养肝气以调畅情志，活血化瘀，化痰行水在于消结。本方所选中药具有补肾疏肝，软坚散结、活血化瘀、化气行水、消肿止痛等功效。现代药理研究证实，本中所选中药具有刺激神经体液调节作用，抑制腺体分泌，增加组织代谢，改善微循环，消除充血状态，使肿大的腺体收缩，又能解除平滑肌痉挛，控制和消除渗出水肿，达到了标本兼治的目的。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）