□周福军 贾倩芳

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，起病于童年，影响可延续至成年，其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和（或）多动冲动。ADHD不仅损害学习功能，还存在其他多方面、涉及生命全周期的损害。据统计，我国儿童ADHD患病率约为6.5%，但就诊率仅10%左右，50%持续为成人ADHD。约65%的患儿存在一种或多种共患病。

临床症状与早期识别

不同年龄阶段ADHD的行为标志
    ADHD的核心症状是注意缺陷、多动和冲动。如果儿童出现与其发育水平不相适应的注意缺陷、活动过度，同时伴学习或社交等单一或多个功能损害，则应考虑存在ADHD可能。不同年龄阶段ADHD的症状差异性：1.学龄前期：容易转移注意力，似听非听；过分喧闹和捣乱，无法接受幼儿园教育。2.学龄期：不能完成指定任务，容易转移注意力，不能集中精神；烦躁、坐立不安，走来走去，过多的语言；自制力差，难以等待按顺序做事情，言语轻率。3.青少年期：不能完成作业，容易转移注意力；主观上有不安宁的感觉；自制力差，经常参与危险性活动。
     ADHD的高危因素
    ADHD的病因和发病机制尚不完全清楚。目前，专家认为，ADHD是胚胎期和婴儿早期由复杂的遗传易感性与暴露环境多种因素协同作用的结果。因此，应对具有高危因素的儿童进行监测和早期识别。
    高危因素有：1.具有遗传易感性的高危儿：有患ADHD的兄弟姐妹、父母或其他亲属。2.具有环境易感性的高危儿：母亲在孕期和围生期直接和间接吸烟、饮酒、感染、中毒、营养不良、服药、产前应激，胎儿宫内窘迫、出生时脑损伤、出生时窒息、低出生体重等；铅暴露、双酚A等环境暴露；长期吃加工肉类、零食、动物脂肪、氢化脂肪等饮食；父母关系不良、父母情绪不稳及教育方式不当（如消极、挑剔和严厉）等。

临床诊断

ADHD的临床评估
    儿科临床常用问卷有以下几种：
    1.ADHD诊断量表父母版：内容涉及注意缺陷、多动-冲动核心症状共18个条目，用于ADHD症状评定。
    2.SNAP-Ⅳ父母及教师评定量表（斯诺佩评估量表）：内容涉及注意缺陷、多动-冲动、对立违抗障碍、品行障碍、焦虑或抑郁以及学习问题共6个方面，用于ADHD症状、共患病及功能损害的评定。
    3.Conners量表（康纳儿童行为评定量表）：分为父母量表、教师量表及简明症状量表，内容涉及注意缺陷、多动-冲动和品行问题、学习问题、躯体问题、焦虑问题等，用于ADHD症状、共患病及功能损害的评定。
    除上述量表外，还有困难儿童问卷调查（QCD问卷）等。另外，在患儿初诊时，除根据具体情况选择评估工具进行评估外，还应进行认知能力评估。
    ADHD的诊断及鉴别诊断
    1.病史采集
    除围绕ADHD的主要临床表现、病程、共患病、社会功能和影响因素采集病史外，还需要特别注意收集患儿全面的发育史和可能存在的精神障碍史信息，在访谈时注意观察家长和患儿（包括精神状态评估、行为观察），重视教师提供的患儿在校信息，结合患儿的临床评估结果和实验室检查结果进行综合判断。
    2.诊断及分度
    诊断标准为：对12岁以前即持续出现注意缺陷和（或）多动、冲动相关症状（各6项及以上）至少6个月，并且程度与发育水平不一致的患儿需要考虑ADHD。强调患儿的核心症状至少存在于2个或以上场合（学校、家中、诊室等），在社交、学业等功能上存在明显的损害，且不能用其他精神障碍或神经系统疾病进行解释。
    轻度为存在非常少的临床症状，且导致轻微的社交或学业等功能损害；中度为症状或功能损害介于轻度、重度之间；重度为存在非常多的临床症状或存在若干特别严重的症状，或导致明显的社交或学业等功能损害。
    3.鉴别诊断
    活动水平高的正常儿童或某些疾病早期均可出现注意缺陷、多动或冲动症状，要注意与ADHD相鉴别。比如，虐待、忽视、父母关系不和谐或离婚、家庭经济压力、搬迁、新学校、家庭成员患病等社会环境问题，听力损害、视觉损害、遗传性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、变应性鼻炎、药物不良反应等医学相关的基础问题，脑性瘫痪、抽动障碍、癫痫、肾上腺脑白质营养不良等神经及发育障碍性疾病，还有早期精神分裂症、儿童双相障碍等精神心理疾病等，均会引起ADHD。
    ADHD的共患病
    65%以上的ADHD患儿会共患其他发育障碍、精神心理障碍或躯体疾病。在诊疗时，需要特别注意儿科共患病，明确主次，从而确定不同的治疗及管理方案。常见的共患病有睡眠障碍、语言障碍、特定学习障碍、抽动障碍、遗尿症、破坏性行为障碍、孤独症谱系障碍、全面发育迟缓、发育性运动协调障碍、社交障碍、儿童失神癫痫、心境障碍与焦虑障碍等。

临床治疗

ADHD的治疗要点
    根据总体原则和个体情况设定治疗目标，制订长期治疗计划，定期随访、评估，监测治疗效果和不良反应，按照慢性病管理策略进行管理。若疗效未达预期，应评估诊断和治疗方法是否正确、依从性如何以及是否存在共患病等。此外，应强调均衡饮食、良好营养和定期运动对ADHD患儿的重要性。在诊疗及随访的过程中，医务人员、家庭和学校要密切合作，以达到治疗目标。
    ADHD的治疗目标
    缓解核心症状，尽量改善功能损害，提高生活、学习和社交能力。
    ADHD的治疗原则
    4岁~6岁的ADHD患儿首选非药物治疗；6岁以后进行药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。若4岁以下儿童存在ADHD样症状且并发实质性损害，建议其父母接受父母行为管理培训。
    ADHD的治疗方案
    1.非药物治疗
    包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练，并围绕这些方面开展医学心理学治疗、家长培训和学校干预。心理教育指对家长和教师进行有关ADHD的知识教育，是治疗的前提。心理行为治疗指运用行为学技术和心理学原理帮助患儿逐步达到目标行为，是干预学龄前儿童ADHD的首选方法。常用的行为学技术包括正性强化法、暂时隔离法、消退法、示范法。治疗方法主要为行为治疗、认知行为治疗、应用行为分析、社会生活技能训练。如果存在家庭或学校问题，则可同时进行家庭或学校治疗。
    2.药物治疗
    症状和功能完全缓解1年以上，可在慎重评估症状、共患病和功能各方面表现后谨慎尝试停药，且停药期间定期随访，监测病情变化。用药前应评估患儿的用药史、药物禁忌、基线年龄的身高及体重、心血管情况。ADHD治疗药物以中枢兴奋剂（哌甲酯）和非中枢兴奋剂（托莫西汀）为主，注意逐步增加剂量，以达到最佳剂量。另外，根据患儿的病情，还可选择抗抑郁剂、抗精神病药等进行辅助治疗。治疗期间，除随访疗效外，还需要随访药物不良反应，定期监测体格生长指标、心率、血压等。症状完全缓解1年以上可考虑减量及停药。6岁以前儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方面显著不良影响时才建议谨慎选择药物治疗。也可以根据临床情况联合使用可乐定贴剂和中医药。
    ADHD患儿的转诊
    轻度ADHD患儿可由接受过ADHD诊疗培训的基层儿童保健医师或全科医师进行初步评估和一般性干预（行为治疗）；中重度ADHD患儿由专科医师诊疗。存在共患病的复杂ADHD患儿，应由负责ADHD诊疗的专科医师（精神科医师、发育行为儿科医师、儿童心理科医师、儿童神经内科医师以及经过专业ADHD诊疗培训的儿童保健科医师）诊治。
    （作者供职于新乡医学院第一附属医院）