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一场培训，梳理出九大三级医院评审关键点

2023-05-09 来源：医药卫生报第八版：河南医政浏览：17765 次

本报记者刘旸通讯员颜秋歌文/图

新一轮三级医院评审备受全省关注。4月27日至28日，河南省医院评审专家库全体评审员，在郑州进行了为期两天的集中培训，以进一步提升现场评审能力。培训邀请的授课专家们结合《河南省三级医院评审标准实施细则（2022年版）》（以下简称《实施细则》），围绕全省三级医院评审中的综合、医疗、护理、感控、药事、影像、检验、病理和数据核查9个方面，对三级医院评审细则、规范、方法及步骤进行了深入探讨和解析。
本次河南省医院评审专家库评审员培训班，由河南省卫生健康委医政医管处主办、医药卫生报社承办，培训总课时16小时，采用全体评审员现场听课、对全省所有三级医院现场直播、授课视频和课件全部挂网的方式进行。培训期间，网络直播的登录终端保持在2万台~3万台、总浏览量达到200万次，受到全体评审员的高度关注和一致好评。

高标准打造评审员队伍

     2022年8月，河南省卫生健康委印发了旨在进一步提高医院分级管理科学化、规范化、标准化和精益化水平的《实施细则》。《实施细则》依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》和《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》重新制订，遵循“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则。相较于国家标准，这一河南标准只升不降。
    《实施细则》共涉及前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场评审三部分。第一部分前置要求为一票否决项，不设分值，共4节28条，在国家25条前置标准的基础上增加了3条，分别为发热门诊设置、医院绩效考核和智能医废部署等要求，旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。《实施细则》明确的评审周期为4年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
    同时，《实施细则》实行“双千分制”，有加分条款。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据按1000分赋分，在评审综合得分中的权重为60%，即评价结果将按照总得分率的60%进行换算；共设置5章85节325条，包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG（疾病诊断相关分组）评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。第三部分现场评审按1000分赋分，在评审综合得分中的权重为40%，即评价结果将按照总得分率的40%进行换算；共设置6章58节222条，涵盖医院管理与持续改进、医疗质量保障与安全管理及持续改进、护理质量保障与安全管理及持续改进、感染防控管理与持续改进、重点部门管理与持续改进、医技质量保障与持续改进等内容。
    记者从河南省卫生健康委医政医管处了解到，《实施细则》紧扣国家提出的围绕“医疗质量安全”这条主线，内容上遵循“标准只升不降，内容只增不减”，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合，最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率，提升《实施细则》的可操作性、实用性、可比性和评审结果的客观性。
    基于此，河南省卫生健康委组建了河南省医院评审专家库。经过全省各省直医疗机构、各省辖市卫生健康委认真推荐，专家库成员达到了452人（省直医疗机构推荐的专家占比70%，各省辖市卫生健康委推荐的专家占比30%），涵盖各专业的骨干专家。

高质量开展全员培训

      在成立专家库的基础上，河南省卫生健康委医政医管处迅速着手对专家库全体评审员进行高质量的业务培训，本次培训班就是其中重要的一环。
    此次培训班上，国家疑难病症诊治能力提升工程项目—郑州大学第二附属医院重症医学科兼职顾问谢宝珍，围绕《医院管理与持续改进》的主题，对三级医院评审中的综合评审部分进行了细致解读。她结合《实施细则》，分别就赋分与结果判定规则、医院等级评审追踪、现场评审中的关注点、医院安全生产管理、信息管理与网络安全等三级医院评审中的关键点位、关键环节的评审标准、规范及方法，同全体评审员进行了交流分享。
    谢宝珍说，医院工作的方方面面是立体的、多维度的、多方位的，不是孤立的、片面的。参与全省三级医院评审的每一位评审员都要学会全方位审视问题，善用PDCA（即Plan写你应做的、Do做你所写的、Check查你所做的、Action坚持做对的）工作法则，全面审视三级医院评审的各项工作。
    郑州大学第二附属医院国家药物临床试验机构办公室主任董风其，在解读《实施细则》中的药事管理相关细则结构及评审规则时说，《实施细则》明确了数据填报中的药事管理专业医疗质量控制指标，也对现场评审阶段的药事管理与药学服务质量保障及持续改进等进行了具体要求。这就要求参与全省三级医院评审的评审员们，要基于评价标准，尊重创新实践。
    “在具体评审过程中，参与药事管理相关评审部分的评审员们应充分访谈医、护、药、患、技能、流程、服务等医疗服务全环节人员；认真巡查药品、消毒化学品、安全及设备状态等关键位点；仔细查阅药事管理相关制度、资料、记录等，确保其准确有效。”董风其说，“查阅文件和资料、现场检查、调查访谈、个案追踪、系统追踪、病历/病案检查、模拟演练等都是评审时可以采取的有效方式。”
    中国医药质量管理协会常务委员，河南省胸科医院人力资源部主任、质量与安全管理办公室主任雷磊，针对《实施细则》中的医疗管理相关评审细则进行了解析。他说，《实施细则》对三级医院评审中的医疗管理评审部分提出了更高要求，评审员们应当关注关键点，重点查医院管理、质量安全、核心制度、重点科室、重点技术和重点环节；熟练掌握《实施细则》中的重点条款及相关评审要求。
    同时，他还对医疗管理相关的急诊医疗质量管理、临床手术科室质量管理、手术部医疗质量管理、麻醉科医疗质量管理、归档病历管理、信息安全管理、医疗技术临床应用管理、临床非手术科室质量管理、重症医疗质量管理、康复管理、精神障碍管理、介入管理以及输血科、药学部的现场评审分组和日程安排给出了专业建议。“现场评审特别要注意以标准为准绳，以评审评价事实为依据，分工不分家、体现评审员团队风貌，聚焦问题、指出被评审医院对与不对，节省时间、按时完成评审评价工作等。”雷磊说。
    培训班上，在河南省卫生健康人才中心从事河南省医院等级评审相关工作的孙俊梅，对《实施细则》中数据核查的关键点进行了系统解读。“体系化、科学化、规范化、精细化、多样化、常态化是《实施细则》对三级医院提出的更高要求。评审员们在参与全省三级医院评审时，更要注重标准、任务、目标、检查、监测、绩效、主题等数据的规范录入。”孙俊梅总结道。
    孙俊梅进一步解释道，体系化是指整合全院业务、人员、时间，分解工作内容，梳理工作环节内在联系，搭建完善质量管控评价体系框架，为医院“大医院”“大质控”夯实基础。科学化是指以充足的事实为依据，对大量内在联系资料和数据进行分析和计算，进行严密的逻辑推理。规范化是指通过制订、发布和质控管理评价体系实施标准达到统一，以获得最佳秩序和医院效益。精细化是指精细化目标、操作、控制、统计、分析、整改。多样化是指“电脑+移动端”办公，合理利用碎片化时间，随时随地处理相关质量管理评价事务。常态化是指明确目标，层层落实、责任到人，凡事有章可循、有人执行、有人负责、有人督导，贯彻医疗质量持续改进。
    河南省病理质控中心主任、河南省人民医院病理科主任孔令非在培训中，对全省三级医院评审中的病理评审标准进行了详细分析和解读。他说，《实施细则》明确了13个医疗服务能力与质量安全监测数据病理专业医疗质量控制指标，明确了病理管理与持续改进相关的47个评审点。特别是在现场评审中明确的科室设置及功能定位、管理制度及应急预案、病理报告审核及沟通、质量管理及改进、职业防护及环境保护等关键点，值得所有三级医院注意。
    孔令非说：“结合《实施细则》，全省三级医院都可设置自己的病理危急值。确定符合实际需要的危急值项目和阈值，涵盖院内所有可能危及患者生命的检验、检测项目。比如医学检验、医学影像、病理、电生理、内镜诊疗、血液药物浓度检测等从事各种检查、检验的医技科室及开展床旁检验项目的临床科室，均可设置专项阈值，进一步规范医院的病理管理。”
    国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会委员、郑州大学第五附属医院感染防控科科长吴睿在讲解感染防控组的现场评审工作时说，现场评审环节是多维度、多方面、立体的，评审专家们需要随机选取科室，利用追踪法进行评价，同时进行系统追踪和个案追踪。
    “追踪法是关于过程管理的方法学，可采用调查访谈及查阅文件的方式了解医院是否开展以及如何进行系统性的风险管理，实地访视就诊者、医院工作人员以及医院各部门的执行情况，了解计划、制度等的落实程度。”吴睿讲解道，“追踪法对评审者，有助于获取真实信息；对患者，有助于促进医院质量、安全与服务改进；对职工，有助于团队建设、建立系统思维、促进相互理解；对医疗机构，有助于强化系统改进，减少不良事件的发生，提升患者满意度和医院美誉度。”
    中华护理学会常务理事、河南省人民医院原护理部主任宋葆云在培训中，以“护理专业现场评审方法解析”为题对全体评审员进行了培训讲解。她谈到，现场检查是医院评审中的主观评价环节，通过建立具体的评审流程，有助于减弱评价的主观性，促进现场评审工作的顺利开展，从而更全面、精准地了解医院的管理情况。因此，她建议在现场评审环节设置清晰的评审流程与清单。
    宋葆云特别提醒评审员们，要依据《实施细则》条款内容，以相关文件要求为准，进行现场追踪；要特别关注科室人员排班、责任护士分管患者、各班护士岗位职责、护理核心制度落实、基础护理服务质量、后勤“三下”服务、病区医疗服务场所等重点环节，采取查阅文件和资料、现场检查、调查访谈、个案追踪、系统追踪、员工操作、模拟操作、模拟演练、问卷调查、病历检查、病案检查、数据核查等综合手段进行评审。
    中国医师协会输血科医师分会常委、郑州颐和医院检验医学中心主任吕毅，则对医学检验和临床用血管理方面的评审要求进行了细致梳理。
    吕毅说：“现场评审环节中，与医学检验和临床用血管理相关联的内容涉及门诊检验服务、医疗废物处理、多重耐药菌管控、急诊绿色通道、信息系统支持、危急值管理等多个方面，这就需要评审员们特别关注医院相关领域的质量管理和持续改进。”
    新乡医学院特聘核医学教授、郑州人民医院原医学影像科主任薛鹏，在培训班上以“影像质量保障与持续改进”为题，对三级医院评审中的影像评审环节要点进行了讲解。他说，评审员们应当高度关注医院依据各自实际情况，确定的院内影像工作“危急值”，及其建立的“危急值”评价制度。
    “医技部门有临床‘危急值’报告制度与流程；医学影像科、超声科、核医学科，脑电图、心电图、肌电图等功能检查科，都应知晓本部门‘危急值’项目内容，能有效识别和确认‘危急值’，这对保障三级医院的医疗安全尤其重要。”薛鹏强调。

“四个坚持”开启专业化评审

     结合本次高质量培训的成果，河南省卫生健康委要求专家库全体评审员在新一轮的医院评审评价工作中要做到“四个坚持”。
    一是坚持“应评尽评”，解决“有级无等”。新一轮的三级医院评审必须涵盖全省所有的三级医院，全部三级医院要有清醒的认识。二是坚持“三个双向”。即针对现场评审所有条款和要点制订详细的评分办法，对评审员和被评审医院双向透明，出台评审员行为规范和“十不准”规定，对评审员和被评审医院进行双向约束，所有的评审员既可能作为评审员评审其他医院也可能要接受评审（这是双向评审）。三是坚持评审专家库评审员动态调整。凡是不积极参加培训考核、不能正确履行职责、接到评审任务不积极响应的评审员要及时予以辞退，根据工作需要实时新增专家库成员。四是坚持“新老结合、以老带新”。组织老评审员进行授课，全体评审员经过全方位培训后要积极消化吸收、熟练掌握，在组成评审队伍时要先坚持“老评审员传帮带、新评审员融通学”的格局，逐步过渡到随机抽取评审员执行评审任务。
    “如此开放式的大规模宣讲与培训，开省内之先河。专家们针对各自讲授专业内容，精心制作了内容极其丰富、实操性极强的课件；并通过授课让全体评审员进一步熟悉和掌握《实施细则》，帮助评审员们扩大视野、全方位提升对相关标准的掌握、强化通力合作。”河南省卫生健康委医政医管处副处长焦德强这样总结河南省三级医院评审专家库评审员培训的意义。