□钟 鸣

术前，麻醉医生访视肥胖患者总是很谨慎，提出的问题也更多，很多朋友很疑惑，难道肥胖对麻醉的实施有什么影响吗？是的，肥胖患者无论选择哪一种麻醉方式都有一定的风险，肥胖已成为麻醉并发症的高危因素之一。
    什么是肥胖呢？体重指数24~29.9为超重，体重指数大于28就是肥胖了。女性腰围超过80厘米，男性腰围超过90厘米也是诊断肥胖的重要指标。
    对于需要椎管内麻醉者，肥胖患者的麻醉平面更加难以调节，局部麻醉药物更容易向头端扩散引起血压低、阻滞平面过高等情况。麻醉医生需要根据患者具体情况调节局麻药量与注药速度。由于肥胖，患者的脊柱被脂肪堆积，体表定位困难，骨性标志摸不清，给椎管内麻醉穿刺操作带来困难，容易导致穿刺失败。
    此外，过度肥胖的患者，穿刺针长度达不到其硬膜外腔隙，无法实施椎管内麻醉只能进行全身麻醉。
    那么肥胖对全身麻醉有影响吗？答案是肯定的。肥胖患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率高达75%，体重指数越高，危险越大。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重者还会诱发冠心病、高血压病、心肌梗死、心绞痛、肺高压、红细胞增多症、嗜睡等。
    阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对于气管插管和术后拔管都是挑战，很容易造成低氧，患者可耐受缺氧的时间大大缩短，这都是危及生命的高风险因素。肥胖患者全身的脂肪堆积，对胸廓造成压迫，口咽部肌肉松弛、狭窄、塌陷等，这些因素都会导致面罩通气困难和插管困难，形成困难气道，这也是麻醉医生术前最关注的问题。
    麻醉医生术前访视患者时，会提前做好困难气道处理的预案，选择合适的困难气道处理设备，必要时进行清醒气管插管。术后，肥胖患者在拔管时也存在较大的气道梗阻和低氧风险，因此需要保持充分通气，直至患者完全清醒、呼吸功能完全恢复后才可拔出气管导管。
    肥胖患者除了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，还可能伴随高血压病、冠心病、心肌缺血、糖尿病、胃肠道疾病、肺部疾病等并发症，涉及麻醉用药、穿刺、气管插管、术后复苏、术中监测与麻醉管理等，麻醉难度和风险都相应增大。
    患者合并的疾病不同，相应的麻醉风险也就不同。麻醉科医生术前会对肥胖患者进行全面评估，了解其有无并发症的情况，如果患者有明显的异常，需要术前进行纠正。
    肥胖患者的情况，麻醉医生也会根据患者个体的差异调整用药的剂量，做好困难气道的应急预案，超声引导下可视化新技术能提高肥胖患者麻醉操作的成功概率，降低围术期的麻醉风险。
    （作者供职于广州中医药大学第一附属医院麻醉科）