□王保 李定杰

   核心提示：近年来，国家对肿瘤治疗高度重视，印发了《医用同位素中长期发展规划（2021~2035年）》的通知，要求省、省辖市分别规划成立肿瘤治疗中心，每个县建设一个核医学科。各市、县对放射治疗和核医学科建设更加重视，相关建设项目不断增加。但是，笔者在项目审批和对已建设项目的调研中发现，大部分医疗机构的新建项目将放射治疗科、核医学科设置在地下室，有的甚至放到地下负三层。笔者认为，这种现象弊大于利：一是地下室诊疗环境对患者就医的安全感、体验感和舒适感大大降低；二是长期在地下室工作，不利于医务人员身心健康；三是地下室潮湿的环境对大型精密设备运行、维护和保养不利。在此，笔者浅析相关标准要求和认识误区，希望引起相关部门的重视。

选址标准要求
    1.国家卫生健康委员会《放射治疗放射防护要求》提出，放射治疗设施一般单独建造或建在建筑物底部的一端。
    2.国家生态环境部《放射治疗辐射安全与防护要求》提出，放射治疗场所宜单独选址、集中建设，或设置在多层建筑物的底层的一端。尽量避开儿科病房、产房等特殊人群及人员密集区域，或人员流动性大的商业活动区域。
    3.国家卫生和计划生育委员会《综合医院建筑设计规范》《医疗机构放疗中心建设标准》《中国医院建设指南（第四版）》《现代医院建筑设计参考图集》等相关规范，对直线加速器选址要求：应尽可能选择在相对独立的位置，一般可设于单独的建筑，也可设于建筑物底层的一端。坐落位置应考虑周围环境与场所的人员驻留条件及其可能的改变，并根据相应条件确定所需的屏蔽。机房建设应考虑近远期的结合与扩大，为未来可能添置更高能量的加速器、其他辅助防护设施、功能用房等留有余地。
    4.国家卫生健康委员会《核医学放射防护要求》提出，在医疗机构内部区域选择核医学场址，应充分考虑周围场所的安全，不应临近产科、儿科、食堂等部门，这些部门选址时也应避开核医学场所。尽可能做到相对独立布置或集中设置，宜设置单独出口、入口，出口不宜设置在门诊大厅、收费处等人员密集区域。
    5.中国同位素与辐射行业协会《核医学科建设规范》提出，规划、新建、扩建和改建核医学科工作场所的选址、布局和设计应符合国家标准，取得卫生健康行政部门和生态环境行政部门认定机构的认可后方可施工。除回旋加速器外，核医学科诊断、治疗工作场所不宜设置在建筑楼层的地下层面，尤其是核医学门诊、病房和体外分析。
    6.中华医学会核医学分会《核医学科建设与管理指导意见》（2021版），第三项在核医学科场地及辐射防护标准方面，对于工作场所平面布局和分区要求，新建、扩建、改建核医学科工作场所的选址，应先取得卫生健康行政部门和生态环境行政部门认定机构的认可后方可施工。新建、扩建、改建核医学科工作场所的设计应充分考虑人员流动取向、采光、通风、辐射防护屏蔽和放射性废物衰减和排放等因素，除回旋加速器外，核医学科诊断、治疗工作场所不宜设置在建筑楼层的地下层面，尤其是核医学门诊、病房和体外分析。
选址误区
    误区一：对标准理解有偏差。相关标准首先推荐的是放射治疗设施宜单独选址和建造，不具备单独选址建造条件，才退而求其次建在建筑物底层的一端。“设置在多层建筑物底层的一端”中的“建筑物底层”不能极端地理解为必须是建筑物的地下室，更不应理解为地下室挖多深就必须把相关科室建在地下多深。《民用建筑设计统一标准》对建筑设计的各项术语有明确定义，如地下室：房间地平面低于室外地平面的高度超过该房间净高的1/2者为地下室。依照标准，建筑物底层一端，即为“地上建筑的一层一端”。多层建筑物的底层，即“小于24米建筑的一层”。
    误区二：设置在地下是首选。因院区面积受限，许多经济发达地区和大型医疗机构不得已将放射治疗及核医学科设置在地下。近年来，市、县级政府对医疗机构大力支持，新设院区用地大部分有100多亩（1亩=666.67平方米），有的近300亩用地，只要科学合理设计，就不存在面积不够的问题。豫北某三级医疗机构院区面积有500多亩，单独选址建造了“肿瘤楼”，但听取了设计公司关于“建在地下室有诸多好处”的建议，将加速器机房设置在了地下室。首选地下室的主要原因：一是设计公司大部分来自一线城市，因当地医疗机构用地面积紧张，习惯于统一设计在地下室；二是基于医疗机构参观学习的经验，也认为设置在地下更为先进合理。
    误区三：承重是个问题。认为相关设备和机房的承重要求高，必须建在地下室。如电子直线加速器整机自重约6500千克，机房侧墙和顶板需要1.5米~3.0米厚辐射防护钢筋混凝土，另需建设专门的基座以确保设备的稳定性等要求。而上述承重问题只要在设计时充分考虑机房及设备自重两个因素，可依据《混凝土结构设计规范》《建筑结构荷载规范》等相关标准规范设计，确保承重安全，而并非必须建在地下室。
    误区四：可以节约成本。建在地下对周边区域不利影响小，便于进行辐射屏蔽防护建设，事实上，除院区很小且与居民区搭界之外，新建院区一般不存在这个问题。另外，地下机房建设增加的基坑开挖、基坑支护等费用较高，而因机房屏蔽所减少的费用并不多；整体估算，将放射治疗区建于地下，相比地上而言，费用明显增加，如果按整个治疗区估算，其建造费用还会增加，且后续工作场所通风、除湿、设备维护保养、放射性废物处理、消防安全等方面费用较高。
选址地下的危害
    危害一：常年不见阳光。建于地下无自然光通路，不利于患者和工作人员身心健康，尤其是接受核医学诊断或治疗的患者，往往需要在密闭的地下空间内停留较长时间，这会给他们带来精神上的紧张与压抑感，不符合人性化设计。《民用建筑设计统一标准》规定医疗建筑的采光参照标准，该标准对医疗建筑的走廊、卫生间、治疗室、医护办公室、候诊区等区域均有可见自然光的要求。
    危害二：地下环境潮湿。机房建于地下出现高湿度情况的概率明显高于地上，处于多雨地带更加严重，直线加速器、PET（正电子发射断层成像系统）、SPECT（单光子发射计算机断层成像系统）等属于大型高精密设备，高湿度环境易导致设备故障率增加、使用寿命缩短。
    危害三：通风质量不易保证。污物池多建于院内建筑的最底层，机房及治疗区建于地下多与之相邻，若遇设备故障，极易因通风不畅造成整个治疗区空气质量快速变差，患者及医务人员诊疗环境恶化。地下室缺少自然通风，设备机房内虽然有强制排风系统，但随着设备老化，通风质量往往无法保证，易导致臭氧、氮氧化物等有害气体浓度超标，对患者造成不必要的伤害；医务人员常年在地下室工作，身心健康更是不能保障。
    危害四：安全隐患明显增多。地下室普遍是大空间、小进口、小出口的“闷罐式”设计，步梯和电梯的空间狭小，患者进出诊疗区域不便，若遇到突发事件，如火灾、水灾等，极易出现患者和工作人员疏散困难状况，造成生命财产损失，位于地下二层或三层更加严重。地下排水依赖于动力装置，遇到水量突增或者断电状况，进水难以及时排出。
选址建议
    根据相关法规标准要求与现实环境条件，笔者建议医疗机构在新建放射治疗和核医学科时，本着“提高医疗服务效能、确保诊疗安全、提高诊疗环境舒适度、减少建设及运行成本”的原则，进行安全科学合理化选址。
    1.建设项目较大且有条件的，可建设独立的肿瘤中心建筑，一楼设置放射治疗科，二楼设置核医学科，三楼设置其他功能用房，四楼以上设置肿瘤患者住院床位等。
    2.不便单独设置，但院区面积条件允许，可设置在院区人员流动较少的建筑物一楼的一端。
    3.如果院区面积较小，放射治疗科可以设置在地下一层，同时设计与患者候诊区相邻的“采光井”，以保证采光和通风。设置便于患者安全出入的“开放式”通道（自动扶梯或自动人行道和较宽敞的步梯通道），确保患者和工作人员通行便利和安全，但核医学科根据相关标准要求，不应设置在地下室。
    （作者王保，供职于河南省卫生健康委；作者李定杰，供职于河南省肿瘤医院）