□李鹏辉

   初诊：安某，女性，以大便溏泻3年有余，加重2个月有余为主诉就诊。患者自述在3年前因服用预防流感药物后引起大便溏泻，每天清晨5时~6时即有排便感觉，有时亦有欲解而排泄不畅的感觉，腹胀，反胃，恶心，有时大便中夹杂黏液，无血液，腹部怕凉，不上火，但有时口苦，不能吃硬食及肉食，左下腹部胀痛，时有纳差，舌质稍淡、稍胖大、舌苔白腻，脉细弦，按压患者左下腹部稍感疼痛。结肠镜检查结果显示：慢性结肠炎。
    治疗：温补脾肾，利湿收涩。
    中医诊断 五更泻（脾肾阳虚）。
    西医诊断：慢性结肠炎。
    治疗原则：温补脾肾，收涩利湿。
    处方：四神丸合胃苓汤加减。白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝6克，苍术10克，陈皮10克，厚朴10克，吴茱萸6克，五味子10克，补骨脂10克，肉豆蔻10克，诃子12克，炒薏苡仁25克，泽泻15克，乌药10克，附子10克，炮姜6克，甘草3克。共14剂。
    医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻食物。
    二诊：患者腹胀减轻，反胃、恶心、口苦消失，可见湿阻气滞之象渐解；大便仍溏泻不止，可见脾肾阳虚仍著；欲泻而不爽，泻后有不尽感，兼夹黏液，乃为虚中挟实之象；近两天，患者出现嗳气，乃为胃失和降之象；舌体稍胖大，舌苔白腻，脉弦；脾肾阳虚之象仍著，故易苦温之炮姜为辛热之干姜，以增强温补脾肾之力；加黄连以清热和胃，泄虚中之实，同时佐制附子、干姜之大辛大热。
    处方：四神丸合胃苓汤加减。白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝6克，苍术10克，陈皮10克，厚朴10克，吴茱萸6克，五味子10克，补骨脂10克，肉豆蔻10克，诃子12克，炒薏苡仁25克，乌药10克，附子10克，干姜8克，甘草3克，黄连6克。共14剂。
    医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻食物。
    三诊：患者排便渐顺，且无黏液，可见实邪已去；腹部怕凉减轻，乃为脾肾阳虚渐复之象；舌体稍胖大，舌苔白腻，脉弦；实邪渐祛，故去除苦寒之黄连；脾肾阳虚渐复，故祛除大辛大热之干姜；加乌贼骨，以增强收敛之力。
    处方：四神丸合胃苓汤加减。白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝6克，苍术10克，陈皮10克，厚朴10克，吴茱萸6克，五味子10克，补骨脂10克，肉豆蔻10克，诃子12克，炒薏苡仁30克，附子10克，甘草3克，乌贼骨10克。共14剂。
    医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻食物。
    四诊：大便稍成形，且次数已近正常，可见脾运渐复；惟怕冷仍存，可见虽正气渐复，脾肾阳虚之象尚未尽；舌体稍胖大，舌苔稍腻，脉弦；脾肾阳虚之象尚未尽；脾肾阳虚之象虽去未尽，故仍需要加附子之量，加炮姜，以增强温补脾肾之功效。
    处方：四神丸合胃苓汤加减。白术10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻15克，桂枝6克，苍术10克，陈皮10克，厚朴10克，吴茱萸6克，五味子10克，补骨脂10克，肉豆蔻10克，诃子12克，薏苡仁15克，附子12克，炮姜6克，乌药10克，甘草3克。共15剂。
    医嘱：饮食宜清淡，忌食生冷油腻食物。
    服药后，患者痊愈。随访两个月，患者症状消失，未见复发。
    按语：五更泄不同于一般泄泻，即每天黎明时，必定时腹泻，故称“鸡鸣泄”，且迁延日久，甚至数年不愈，疾病较难治愈。西医称此病为慢性结肠炎，大便带有脓血者称为溃疡性结肠炎。五更泄之病理主要为脾胃气虚，甚则阳虚。笔者治疗此病时，初遵古方，用四神丸有效，但易反复，且对大便有脓血无效。后经多年临床思考，将四神丸和胃苓汤一起应用，则效果显著，且易根治。治疗时要注意随症状加减药物，如左少腹痛，加乌药；有下坠感，加升麻；大便泄甚而稀者，加炒薏苡仁、诃子、赤石脂、车前子；大便有白黏液者，加干姜；畏寒怕冷，脾肾阳虚重者，加附子；溃疡性结肠炎，便溏色黄者，加木香、黄连、白头翁、乌贼骨；大便血多者，重用黑地榆、生地炭；脓多者，重用干姜；左少腹疼者，加乌药、田七、三七。该病是慢性疾病，宜有方有守，服药时间较长，该患者即按上述方法治愈。
    （李振华为首届国医大师）