□张先茂

   热证是指以发热为主要表现的一类外感急性热病。其中，发热是外感热病的一般症状，即常证；厥、闭、脱等则为外感热病的变证，与病情发展、疾病的预后、转归密切相关。
    厥是外感热病病程过程中的重症，为疾病发展过程中出现四肢厥冷、清冷不温的阶段，重者不省人事。前者为肢厥，后者为昏厥。其病机多为外邪内犯，郁闭气机，可使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。正如《伤寒论·卷第六·辨厥阴病脉证并治第十二》言：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”其他也可因病程过长导致津伤气耗、阳气亏损而出现四肢清冷现象。另外，大汗亡阳亦可致厥，不可不察。外感热病的厥证与内伤有所不同，比如内伤疾病中的厥证多为气厥、血厥、痰厥等。
    闭为邪气壅盛、蒙蔽心神所致。外感热病由外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、疫气侵袭人体而致病。从伤寒的病因病机来分析，寒从热化，闭证多在阳明经发生；从温病（包括瘟疫）的病因病机分析，多从卫气营血传变，闭证多在气营分，血分也不少见。因此，无论伤寒、温病，闭证的发生多由热盛所致。然而，单纯热闭心包并不多见，往往为热伤阴津，炼液为痰，或者热灼阴血，化而为瘀，热、痰、瘀互结为患，终致蒙蔽心包。需要注意的是，闭证和厥证均有神机失用的临床表现，比如神昏、不省人事，但两者的病机有所不同。前者为有形之痰热，瘀热蒙蔽心包；后者为气机紊乱，气滞络瘀，阴阳不相顺接为主。两者病机不同，需要加以区分。
    脱若邪气旺盛，正气持续损耗，一旦正气衰竭，气不内守，可致由闭转脱，汗出不止，神志不清，面色苍白，气息衰微，而成脱证。脱证是疾病发展的最终阶段，救治不及时，预后凶险。外感热病的病因可分寒热之邪，而从临床症状来看，热邪多，而寒邪相对偏少。即使寒邪为患，入里往往化热，因此病程的极期往往以热毒亢盛为病机的主要方面。一方面，邪热为患，伤津灼液，导致阴液大伤，形成亡阴之证；另一方面，身体机能过度消耗，一旦衰竭，从阴脱而致阳亡，固摄无权，而成为气脱之证。
    以上诸证的出现往往代表疾病的发生、发展、演变、加重，以致病机进一步复杂化，同时对治疗带来新的问题和挑战。因此，厥、闭、脱是外感热病发展过程中的急证、重证，必须加以重视。深入探讨其发生演变规律，对进一步提高相关诊疗水平具有重要的理论意义和临床价值。
    （作者供职于安阳县中医院）