□艾金宝

   乔振纲是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其秉承祖传医技，善于治疗疑难疾病和急危重症。在40多年的行医经历中，乔振纲遇到过许多危重病例，每次他都能灵活辨证，遣方用药，充分发挥中医药的优势和特色，为许多患者赢得生机，并降低了治疗费用。笔者有幸师从乔老师，多次目睹其挽救沉疴于瞬间，逐渐领悟到乔老师对于危重疾病的辨证施治宗旨，即时刻把握住“四气”（元气、阳气、胃气、肝气）的特点，谨以此为选方用药的立足点，最终帮助患者提高了生活质量，延长了生存时间。

面对急危重症，中医辨证要谨察阴阳，明辨虚实

   乔老师认为，在临床上面对急危重症，运用中医药治疗能够快速见效，只要辨证准确，用药合理，就可以取得预期治疗效果。然而，要达到这一目标，必须明晰急危重症的病理机制，以及所涉及的脏腑，明白病灶是在心还是在肝，在肺还是在肾，“知犯何逆”，病情又如何演变呢？用中医思维来分析，就是要“谨察阴阳，明辨虚实”。
    乔老师时常说：“临床所见内科急危重症，不外乎心、脑、肺、肝、肾等脏腑的机能失调，阴阳几欲离绝。比如肝肾综合征、肺性脑病、肝性脑病、肿瘤恶病质、心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死及各类休克等，皆属于此。此类患者在求治于中医之前，身体已服用过大量西药，多见电解质紊乱，心、肺、肝、肾功能不全，甚至濒临脏腑功能衰竭，生命奄奄一息，输入各种液体已不见明显效果。此时，即使用中药治疗，也犹如九死一生，临渴据井一般。若治不得法，很可能会加速患者死亡的速度。而重中之重，需要辨证施治，守得住人体‘四气’才是延寿之道。”

为什么重视元气、阳气、胃气、肝气

   一是“四气”之中，应首重元气，因为元气是生命活动的原动力。
    中医理论认为，元气存，则生命存；元气散，则生命消。乔老师认为，元气是以先天之精为基础，又依赖后天之精的培育，它由肾中精气所化生。元气发源于肾（包括命门），藏于脐下丹田，借三焦通路输布全身，推动脏腑等一切组织器官的活动，是人体生化动力的源泉；元气具有推动和温煦功能，能促进人体的生长和发育，激发组织器官的生机。元气是维持生命活动的基本物质，故称其为“生命之根”“此中一线未绝，则生气一线未亡”（出自清代医学家徐大椿撰写的《医学源流论·元气存亡论》）。
    二是在元气之外看重阳气，是因为急危重症患者，大多命悬一丝、阳气欲脱。
    生命垂危之人，往往无论如何输入液体，都无济于事，这就像面对一辆熄火的汽车，无论如何添加汽油，如果化油器不工作，仍然不会启动。垂死之人，呼吸微弱，二便失调，饮水食物即刻便吐，眼神游离，表情淡漠，意识模糊，寻衣摸床，此时，阴阳脱离，犹如一潭死水，如何推动人体生机呢？唯有兴起人体阳气才为上策。乔老师认为，人在死亡之后留下的是形体，是阴性物质；离人体而去的，是活力，是精气神，是机能、是阳气，这充分说明阳气存则生命存。只有面对奄奄一息的人，你才会明白何谓阴，何谓阳，何谓阴阳离绝。只有充分理解气的功能，才能正确理解阳气的重要性，才会在临床中时刻注意阳气的培补与固护。
    乔老师在临证时，时常以参附汤为例，讲解在救治危急重症患者之时，彰显了培育人体元气、阳气的重要性。他说：“人参一药，大概就是为拯救人体元气所生。而附子一药，辛温，通行十二经，是回阳救逆之圣药，此药适用于冷汗淋漓、四肢厥逆、脉微欲绝，阳气将要消失的急危重症。人参、附子配伍，协同作用，妙成一方，对于元气的复苏，阳气的振奋，有着其他药物所不具备的功效；盖凡阴阳离绝之人，立投此剂，往往取得良效。”
    在谈到火神派理论适应证的时候，乔老师认为，临床上用姜附麻细桂（干姜、附子、麻黄、细辛、吴茱萸、肉桂等）补阳，决不能率性而为，一定要立足于辨证，阴中求阳，以阳化阴，“有是证，用是药”，始终保持身体的阴平阳秘状态，能够延长患者存活的时间。
    三是急危重症的逆转，若得胃气复苏，则生机自然持久。
    乔老师认为，急危重症经过急速回阳救逆治疗，元气渐有生机之后，应当留意胃气的复苏，而不能单纯依赖元气、阳气暂时对于身体生机的扶持，即必须从整体统一的角度促成身体各脏器功能的协调配合，使之在五行运动的大框架内保持五行生克的融合统一，所以考量脾胃之气的恢复，应当是一个关键点。这正所谓《黄帝内经》中提出“有胃气则生，无胃气则死”“先天之气赖后天之气滋养”等观点。
    临床上对此观点的理解，不能拘泥于相对狭隘的空间，而要拓展到一个相对较长的时空、环境内。乔老师说，乍看上述经文似乎是针对慢性病调理的，对于急危重症并不适宜。然而，临床上的各种急危重症，除去特定的病理机制、症状表现、诊断指标之外，尚具有一定的时空范畴。可以这样认为，许多急危重症在某种程度上又蕴含有长期病证的特质，譬如肾病尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝腹水并发肝性脑病等疾病，稳定时属于慢性病，危急时则属于急危重症。因此，我们要把急危重症转化为慢性病的思路，应以“持久战”的观点来治疗急危重症。这样，胃气的复苏便是实现上述目标必须首要解决的问题。那种益气回阳、壮阳补肾的治疗，虽然能维持于一时，但是终非长久之策。乔老师在临证中，对于恢复胃气时常选用砂仁、鸡内金、焦三仙、莱菔子、山药、茯苓、陈皮之品。在着眼回阳救逆之际，查看舌苔，有黄厚之症状的，或者伴有腹胀纳呆者，均可以选用上述药物。处方选药，除人参、黄芪、白术、附子、肉桂、熟地黄、麦冬等药物之外，可加入养胃气之品，使之补而不腻，助阳而不热。急危重症的逆转，若得胃气复苏与鼓动，则生机自然持久。
    四对于肝气的重视，意在鼓舞患者求生之欲望、生存之斗志。
    久病或者生命垂危之人，往往精神不振，情绪郁闷，容易导致气血瘀滞，对于疾病的康复极为不利。这种低落、悲观的精神状态，对于药物产生的效果也是一种阻碍。如果说上述三气是单纯把患者当成生物体来看待，把治疗的主体全面赋予医生的话，那么，在治疗中结合对于肝气的扶持，则是把患者看成社会人，当成最终治疗的主体来考虑的。事实上，也只有把患者当成治疗的主体，才能达到治疗的至高境界。
    乔老师认为，处理急危重症，即便再忙，也千万不能忽视对患者心理、精神方面的鼓励。譬如肿瘤患者，到了最后关头，患者是否有强烈的抗争精神，对于生存时间的延长具有显著影响。许多急危重症患者，身体状况虽然糟糕，但是并不糊涂，如果给予良好的精神鼓励、心理疏导，对于患者抵抗身体的虚弱自然是一种帮助。疏肝理气，可以是语言，也可以是药物，二者兼顾。由于疏肝理气的药物多有耗气破气之弊，必须把握好节点，甚至考虑选用那些既能健胃又有疏肝理气之功效的药物，譬如砂仁可以用白蔻仁替代，莱菔子可以用佛手替代等。那么，在顾护正气生机的前提下，斟酌选用疏肝理气之品，可取得预期治疗效果。
    （作者供职于洛阳市第一人民医院；本文由第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师乔振纲指导）