□毛德西

小青龙汤，温肺化饮

   治验：李某，男，65岁，因恶寒发热，咳嗽，咯痰3天就诊。患者有慢性咳嗽病史6年有余，每至冬季发作。3天前，患者因起居不慎而发寒热，咳嗽，咯清稀痰，伴有干呕，纳呆，体温为37.6摄氏度，舌质淡红，脉浮小滑，苔薄润。脉症合参，辨为风寒外袭，引动内饮，致肺气失肃，发为咳嗽。治宜散寒温肺、化饮止咳。方选小青龙汤加味：炙麻黄6克，桂枝10克，炒白芍10克，细辛5克，姜半夏10克，淡干姜6克，五味子6克，炙甘草6克，芦根15克。共3剂，水煎服。服药后，患者汗出热退，咳轻，痰转为白黏。守上方加砂仁6克，服3剂后，患者饮食增加，咯痰已失。
    按语：小青龙汤为治疗“心下有水饮”，水饮上迫于肺的主方。辨证要点在于咳嗽伴痰涎稀薄，温肺化饮的主药为干姜、细辛、五味子。清代陈修园说：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”可谓真谛之言。笔者喜加芦根于方中，芦根甘寒，有清肺降逆的作用，但不助湿，又能避麻桂姜辛之燥性；若伴喘促，可加葶苈子肃肺平喘。

桂枝加厚朴杏子汤，解肌平喘

   治验：黄某，女，51岁，患咳喘1个月有余，曾服用麻杏石甘汤数剂，咳嗽稍减，但汗出绵绵，恶风，且咯痰、喘促不减，舌体大、质黯，苔白薄润，脉浮而细。从脉症分析，诊为肺脾气虚、湿痰不运、营卫失和证。方取桂枝加厚朴杏子汤加味，以外调营卫，内益肺脾：桂枝10克，炒白芍10克，厚朴6克，炒杏仁10克，生姜6克，大枣（剖开）3枚，炙甘草6克，炒白术10克，百部10克，炒葶苈子6克。患者服药3剂后，咳嗽、咯痰、喘促均明显减轻，出汗减少，继续服用5剂后，痊愈。
    按语：《伤寒论》中记载：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”本条可理解为夙有咳喘的人因感受外邪而发作，或感受外邪后出现表证兼咳喘者，总以营卫失和、肺失肃降、脾失健运为病机。
    该患者咳喘兼有恶风、自汗，恰为本方之适应证。加白术以健脾，百部润肺止咳；加葶苈子肃肺降逆，脾肺和则咳喘自安。

麻杏石甘汤清泄肺热，化痰平喘

   治验：汪某，女，48岁，4天前患者因感冒发热自行服用感冒片等药物，服后汗出热退，遗患轻咳，未在意；昨天突发闷喘，咳嗽不爽，咯黄黏痰，又服用紫花杜鹃片，未起到作用。患者急性病容，面红气促，体温37.9摄氏度，呼吸26次/分，右下肺可闻及细湿啰音，舌质赤，苔薄白而干，脉浮数。诊为痰热迫肺，肺气郁闭所致。治宜清泄肺热，化痰平喘。方取麻杏石甘汤加味：炙麻黄10克，生石膏30克，炒杏仁10克，炙甘草10克，百部10克，北沙参30克。水煎服用3剂后，患者热退咳喘减轻，后加芦根30克，再服用5剂，症状消失，右下肺啰音未闻及。
    按语：该患者为外感余热未尽，内闭于肺所致。麻杏石甘汤为寒热相济之剂。麻黄辛温开泄肺气，石膏辛寒直清里热，麻黄得石膏则宣达肺气而不助热，石膏得麻黄则清泄里热而不遏肺气。两药相伍，对肺热郁闭之咳喘颇有卓效。在用量上，多数医家认为，若热重咳轻，石膏与麻黄比例为10∶1；热轻咳重，则为5∶1，此经验可资参考。

苓桂术甘汤健脾化湿，祛痰止咳

   治验：陈某，男，63岁，患慢性支气管炎10余年。患者每至冬季出现咳嗽、咯痰、气喘，闭门不出，曾用多种中西药物治疗，效果不佳。1980年秋季，笔者从固本入手，予苓桂术甘汤合玉屏风散配成水丸剂，连续两年在秋冬季节服用。1983年随访患者，服药后身体温和而有力，咳喘咯痰较前明显减轻，后又继续服用，咳喘基本消失。
    方药：茯苓100克，炒白术120克，桂枝60克，炙甘草100克，生黄芪160克，防风60克。上药共研细末，水泛为丸，如绿豆大。每天3次，每次服用30丸。
    按语：张仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”久患咳痰喘的人，肺脾肾俱虚。但从标治者治肺，从本治者治脾或脾肾同治。若使湿化有路，不聚生痰，必须健脾温化，甚则温肾化饮。苓桂术甘汤独具健脾温化之力。清代王旭高称该方有“崇脾以利膀胱气”之功，所谓“利膀胱气”，就是可使湿邪从小便排出。玉屏风散健脾益肺、御寒扶正，乃预防外邪侵袭之良药，故选用之。

厚朴麻黄汤蠲饮清热，止咳平喘

   治验：王某，男，53岁，罹患慢性支气管炎、肺气肿10余年，曾因咳喘住院3次。患者频频咳嗽，痰多而稠，张口抬肩，闷喘不能平卧，烦躁气促，舌质黯，苔白滑润，脉浮大，重按无力，心音弱，两肺可闻干、湿啰音。脉症辨析，属饮邪挟热上迫于肺所致。治宜蠲饮清热，止咳平喘。方取厚朴麻黄汤加味：炙麻黄10克，厚朴10克，生石膏30克，炒杏仁10克，姜半夏10克，干姜6克，五味子6克，细辛5克，小麦30克，百部10克，栝楼15克。患者服用3剂后，咳喘略平稳，咯痰利，烦躁气促减轻。加葶苈子12克，继服用3剂，已能平卧，脉略有根，两肺啰音明显减少。后以上方量加倍，配制成蜜丸，每丸重9克，每天3次，每次1丸，温开水送服，回家调理。
    按语：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》中记载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”后人以此测证，将该方证扩充为喘逆倚息不得平卧，胸满气急，痰多而稠等。赵锡武先生指出：“稀稠混合痰而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”余在治疗慢性支气管炎、肺气肿时，常配合听诊而选用之。此方证应概括为：咳喘不得卧；痰多黏稠；两肺有干湿啰音；脉浮而苔滑。方中小麦为扶正药，有促进健运升降作用，不可随意去之。

麦门冬汤清养肺胃，止逆下气

   治验：陈某，女，38岁，半个月前出现低热、咳嗽，检查发现右下肺感染。遂应用抗生素治疗，但热退而咳嗽不止，呈痉挛性咳嗽，每至下午加重，咳嗽时屈背抱胸，痰黏不易咯出，语声略哑，并有心下急迫感，舌质红赤，苔少缺津，脉细数，右下肺有少量湿哕音。诊为肺胃阴虚，火逆上气，肺气失肃。治宜清养肺胃、止逆下气。方取麦门冬汤加味：麦门冬30克，太子参15克，姜半夏6克，粳米（包煎）30克，生甘草6克，芦根30克，北沙参15克，桑白皮10克。共3剂，水煎服。患者服药后咳嗽气急减轻，但声哑、脉数依然。上方加玄参15克，射干10克，继续服用5剂后，症状消失。后用麦味地黄丸滋阴保肺，调治半个月痊愈。
    按语：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》中记载：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”该病见证于肺，而实原于胃，胃阴不足，虚火上炎，而致咳嗽气喘。清代喻嘉言云：“胃中津液干枯，虚火上炎之证，治本之良法也。”张仲景在补益中焦气阴的基础上，增入一味辛苦温之半夏，利咽下气，且用量很轻，可免温燥伤阴之弊。如此胃津复生，肺气肃降，虚火自敛，自无咳逆气喘之虞。

苓甘五味姜辛夏杏汤,消饮止咳

   治验：刘某，男，51岁，患气管炎3年有余，最近咳嗽加剧，时吐唾涎，咯白黏痰，眼睑浮肿，头晕不爽，口干不欲饮，舌质淡红，苔黄白润，脉象弦滑，尿常规检查无异常。诊为水饮上泛、清阳被蒙。治宜消饮健脾止咳。方取苓甘五味姜辛夏杏汤加桂枝车前子主之：茯苓10克，炙甘草10克，五味子6克，淡干姜6克，细辛5克，姜半夏10克，炒杏仁10克，桂枝5克，车前子（包煎）10克，水煎服。患者服用6剂后，咳止，痰涎减少，眼睑浮肿消失。继续服用3剂后，头晕消失。应患者要求，改服用橘红化痰丸缓缓收功。
    按语：苓甘五味姜辛夏杏汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽篇》，乃服小青龙汤后的变证之治。从原文的前后关系及方药性质分析，本方所治当以咳唾与形肿为主症，具有消饮止咳、肃肺消肿的功效。本案恰合方证，增桂枝在于加强气化之力，增车前子以期止咳利尿消肿。张仲景的方药常常不局限在原文的字句，只要病机吻合，便可化裁选用，此乃仲景方剂屡用不衰的奥义。
     （作者为全国名中医）