□王兆阳

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢），是一种甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，使机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、多汗、多食、便次增多及体重减少的病症。
    在我国，甲亢的患病率约为1.5%；在欧洲，甲亢的患病率约为0.8%；在美国，甲亢的患病率约为1.3%。甲亢的常见病因有：毒性弥漫性甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等。
    甲亢临床评估的辅助检查，包括甲状腺激素和血清促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查，血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。

手术治疗的适应证和禁忌证

目前，针对甲亢的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（131I）和手术治疗，旨在降低甲状腺激素水平而非明确针对病因，如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫功能紊乱。选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。
    对中度以上的甲亢，甲状腺大部切除术仍是最常用而有效的疗法，可以直接减少甲状腺激素的产生和分泌。
    手术治疗甲亢的适应证：1.伴有压迫症状、中度以上的原发性甲亢、胸骨后甲状腺肿。2.经内科规范治疗效果不佳者。3.对ATD产生严重不良反应者。4.不宜进行131I治疗或131I治疗效果不佳者。5.并发甲状腺恶性肿瘤者。6.伴中重度毒性弥漫性甲状腺肿者。7.希望进行手术以缩短疗程、迅速改善甲亢症状者。8.毒性多结节性甲状腺肿或甲状腺自主性高功能腺瘤。
    手术治疗甲亢的禁忌证：1.全身情况差，如伴有严重的心、肝、肾等器质性病变，或并发恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者。2.妊娠早期、晚期。

手术方式的选择

甲亢的手术可以选用常规颈部切口，也可以选用腔镜切除。
    腔镜切除术将切口移至前胸或者口腔前庭，好处是颈部不留瘢痕，能满足爱美人士的需求。甲状腺切除范围的大小需要根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需要切除大部分腺体，并同时切除峡部；每侧残留腺体以成人拇指末节大小为恰当（3克~4克）。毒性多结节性甲状腺肿更容易出现结节复发，所以对其推荐术式为全甲状腺切除术或双侧甲状腺近全切除术。甲状腺自主性高功能腺瘤因为病变局限，手术以切除肿瘤为主，尽可能避免术后甲状腺功能减退。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。应保存两叶腺体背面包膜部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。

术前准备

术前准备关系到甲亢外科治疗安全和有效。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。
    甲亢虽然是良性疾病，但是手术创伤及风险较大，甲状腺危象、术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相较其他疾病要高。其中，甲状腺危象是最严重的手术并发症，各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可能，术前应使用ATD，维持甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲状腺危象的发生。
    常规的术前准备包括：1.充分的医患沟通，使患者深刻理解手术治疗的目的、意义和结局；2.严格掌握手术适应证，术前应向患者或家属充分交代手术的目的、意义、风险及结局；3.全面评估患者的全身状态，包括但不限于心、肺、脑功能，是否妊娠，营养状况及凝血情况等。
    特殊的术前准备包括以下几个方面：
    1.抗甲状腺药物。甲亢患者需要在术前服用ATD（ATD过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常且稳定后再进行手术治疗。
    2.β-受体阻滞剂。所有有症状的甲亢患者，尤其是老年患者、静息心率超过90次/分或并发心血管疾病的甲亢患者，均可使用β-受体阻滞剂。
    3.碘剂。毒性弥漫性甲状腺肿患者术前需要服用碘剂治疗，术前服用碘剂可减少甲状腺血供及术中出血。
    服用碘剂的方法：常用复方碘化钾溶液（卢戈氏液，含8毫克碘/滴），每天3次，口服；从3滴开始，以后逐天每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量2周。也可采用如下方式：卢戈氏液每次5滴~10滴（或饱和碘化钾溶液每次1滴~2滴），每天3次，口服，连服10天。考虑到口味不佳，碘剂可与食物或饮料混合服用。
    某些甲亢病人对ATD不能耐受或需要在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正常，可联合使用碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松和（或）消胆胺进行快速准备。国内有学者提出7天手术准备方案，具体用法是：卢戈氏液口服7天，每天3次，每次15滴；第4天起加用地塞米松针剂20毫克静脉滴注，每天1次，连用3天后手术，术前1天开始口服普萘洛尔，将心率控制在90次/分以下。
    4.不使用碘剂的方法：对于没有条件服用碘剂的病人，有学者提出“甲状腺功能衰竭-补偿法”。该法分为甲状腺功能“快速抑制期”及“功能补偿期”两个阶段。第一个阶段先用ATD抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素达到正常后即可进入第二个阶段。第二个阶段除继续应用相同剂量的ATD外，还加用L-T4（左甲状腺素钠片），产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作。第二个阶段一般2个月，可延长至4个月。
    也有学者提出另一种不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺功能降至正常并稳定，术前心率>90次/分者加用普萘洛尔等药物使心率降至90次/分以下，不服用碘剂；术中常规使用激素氢化可的松（200毫克）1次。
    随着ATD的临床应用，许多学者已经对碘剂不作常规推荐，碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目的已经从控制甲亢症状、减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的保护，如降低喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率，减少术后血肿形成等。
    5.补钙和维生素D3等。甲状腺手术容易损伤甲状旁腺，术前适当补充钙剂和维生素D3是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。

术后并发症的处理及随访

甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高，甲状腺危象是严重的并发症之一。
    甲状腺危象
    临床表现为甲亢症状和体征加重，并伴有多器官、系统功能的失代偿改变。甲状腺危象是甲亢术后的严重并发症，多发生于术后12小时~36小时，起病急、发展快，以多系统受累为特点，病死率高达8%~25%，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。早期诊断和治疗甲状腺危象对降低病死率、改善病人预后有重要意义。一旦出现甲状腺危象前兆或发生甲状腺危象，应根据病人的具体病情，立即采取综合治疗措施，包括应用β-受体阻滞剂、ATD、碘剂、糖皮质激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗等，控制危象的发生和进展。常规治疗效果不满意时，可采用血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。
    低钙血症
    甲状腺全切除术后暂时性低钙血症发生率为6.9%~46.0%。相较其他类型甲状腺疾病，甲亢病人进行甲状腺全切除术后发生暂时性低钙血症的概率更高，这可能与甲亢性骨营养不良导致的骨饥饿增加，以及腺体的易脆性使得甲状旁腺受损的风险增加有关。对甲亢病人术前和术后应常规检测血钙、血清甲状旁腺激素和维生素D水平。术前如果存在低钙或维生素D缺乏的病人，补充钙剂和（或）维生素D可以减少术后低钙血症的发生。术后早期预防性补钙及补充活性维生素D，可有效降低病人手足麻木抽搐的发生率，并帮助甲状旁腺功能恢复。
    术后出血
    由于甲状腺血供丰富及颈部血管较多，甲状腺术后出血并不少见，多发生在术后48小时内。甲亢病人因甲状腺及周边血供更丰富，比其他甲状腺手术更容易发生术中和术后出血。术中应注意解剖层面操作，尽可能动作轻柔、精细，对于风险较大的气管反复确认后妥善处理。术后出血最常见于术后24小时以内，因而术后第一个24小时应当实施严密的监测。术后出血的危险一般不在于出血本身，而在于血肿压迫气管，或者喉头水肿，造成呼吸困难甚至窒息。因此，一旦发现可疑的术后出血，尽管病人一般情况尚可，也要密切观察。一旦确定为术后出血，除部分情况下可以通过引流、压迫创面处理外，其余需要立即拆除缝线，打开切口，清除血肿，解除对气管的压迫。对无法进行床旁止血者，应立即送往手术室，彻底查找出血点并结扎。如果清除血肿后病人的呼吸仍不能改善，应快速进行气管插管或气管切开术。出血作为常见的术后并发症，一旦引流不畅会导致严重的危害。
    随访
    外科治疗甲亢术后的常见问题是甲状腺功能减退，术后患者应定期随诊，进行甲状腺功能复查。对于术后出现的甲状腺功能减退，可常规口服L-T4替代治疗。服药量推荐从以下剂量开始：切除一侧甲状腺腺叶者50微克/天~75微克/天，切除两叶者100微克/天~150微克/天，完整甲状腺切除者125微克/天~175微克/天。切除半年内，每月复查一次以调整至最佳剂量，半年以后至一年可以2个月~3个月复查一次，一年后可以3个月~6个月复查一次。
    总之，对于甲亢患者，不同时期采用不同的治疗方式，可改善预后。选择手术治疗甲亢需要严格把握手术适应证、减少手术并发症，术后需要定期复查，必要时服用药物辅助治疗。腔镜切除甲状腺作为一种新的治疗方法，因其美观及疗效好等特点，成为近年来的焦点。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院普外科）