□黄新生

 

   王清任（1768年~1831年），字励臣，河北玉田县人，自幼习武，曾考取武秀才，后通过捐资得千总衔，因不满官场黑暗，弃官离乡，常年在京津一带行医，因医术高超被公卿推许。王清任在阅读前人脏腑论述时发现许多矛盾，认为“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”，于是详细研究人体解剖学，总结自己临床经验，著成《医林改错》（共两卷）。
    《医林改错》上卷论述脏腑解剖，提出了解剖生理学方面的新观点，意在改正古人的某些错误，并论述了活血化瘀方剂在临床运用上的经验。下卷主要论述了半身不遂、瘫痿、瘟毒证、抽风、月经及胎产病、痹证、癫狂等病证的病机及治疗，意在改正古人对这些病证认识和治疗上的错误。该书提出了中医解剖生理学的一些新观点，提出了气血学说和瘀血学说，总结了活血逐瘀法则。

 

解剖思想存争议
    一是不避污秽勤观察。王清任30岁那年，河北滦州小儿痢症流行，贫穷人家的病死小儿大多用竹席裹埋，被野狗拖咬，内脏外露，他不嫌臭秽，每天观看小儿的脏腑形态。后来，他又通过观察死刑犯，向刽子手和士兵请教，因而对人体的五脏六腑和组织结构有了更深入的了解。王清任把他所观察到的人体脏腑形态绘成《亲见改正脏腑图》13幅，列入《医林改错》中。
    二是纠正错误出新知。通过《古人所绘脏腑图》与《亲见改正脏腑图》对比，王清任纠正了古人关于人体解剖学的一些错误认识，如观察到肺有两叶，光滑无孔，改正了前人关于肺有六叶两耳、二十四孔的错误说法；明确指出灵机记性，在脑不在心，且大脑有支配人体运动系统的功能；对肝脏的描述，接近现代解剖学；此外，还对动脉、静脉进行了区分。
    三是时代限制存争议。由于所处时代条件限制，王清任所观察到的人体脏腑形态与现代解剖学相比存在一些错误，如将人体主要动脉称为“气总管”及“气门”，认为其中流动的不是血液而是气；将主要静脉称为“荣总管”，认为血液及营养等靠“荣总管”供应等。另一方面，王清任对脏腑形态功能的描述，与中医“肝藏血”“肾藏精”“心主神明”等经典理论产生了矛盾。传统中医解剖学的内容是古人在实践过程中形成的，并不局限于直观观察的结果，并且以此为基础形成了一整套完整理论。由于王清任的观察结果与传统理论存在矛盾，因此被视为离经叛道，甚至有人评价说：“医林改错，越改越错。”
瘀血证治有良效
    一是气血理论新发展。虽然王清任对脏腑形态和功能的描述与中医经典理论产生了一些矛盾，但并没有因此对中医理论全盘否定，而是总结临床经验，提出气血学说和瘀血学说，发展了中医气血理论。王清任说：“记脏腑后，兼记数症，不过示人以规矩。”王清任认为，气与血皆是人体生命的源泉，同时也是致病的关键。不论外感内伤，人体损伤的都是气血而非脏腑。气有虚实，虚为正虚，实为邪实；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。书中总结出60种气虚证和50种血瘀证，将血瘀病因、病机总结为虚实两个方面，一方面为人体元气虚衰，无力推动血行，气虚致瘀、气滞致瘀；另一方面为邪气与血所结而致瘀，如血寒致瘀、血热致瘀、毒浊瘀血、久病致瘀等。
    二是活血化瘀疗效好。王清任认为治病关键是调理气血，提出了“逐瘀活血”和“补气活血”疗法，成为活血化瘀的名家，他说：“治病之要诀，在明白气血。”《医林改错》载方33首，桃仁、红花、川芎、当归、赤芍是使用最多的药材，其中血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等是调理气血的名方，广泛应用于临床。
    益气活血法，用于治疗气虚血瘀证和中风，补阳还五汤是其代表方剂。该方重用黄芪，大补元气，其余用当归尾、赤芍、川芎活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，令瘀滞之血畅行无阻，使气旺血行，瘀去络通。
    行气逐安法，用于治疗气滞血瘀证，证见胸痛、头痛、日久不愈等，血府逐瘀汤是其代表方剂。该方活血与行气相伍，行血分瘀滞，解气分郁结；祛瘀与养血同施，活血无耗血之虑，行气无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。
    温经逐瘀法，用于治疗寒凝血瘀证，证见少腹瘀血积块，或经期腰酸、小腹胀痛等，少腹逐瘀汤是其代表方剂。该方具有活血祛瘀、温经止痛的功效，治疗不孕不育症、痛经、崩漏、慢性盆腔炎等常获良效。
    解毒活血法，用于治疗瘟毒血瘀证，证见瘟毒吐泻转筋，解毒活血汤是其代表方剂。该方具有清热解毒、凉血活血的功效，是治疗霍乱的经验方，治疗鼠疫、麻疹等传染病也常获良效。
    回阳活血法，用于治疗阳虚血瘀证，急救回阳还五汤是其代表方剂。
    其他著名方剂。膈下逐瘀汤，具有活血逐瘀、破症消结的功效，用于治疗积聚痞块、痛不移处、卧则腹坠等；与血府逐瘀汤相比，该方活血祛瘀之品较多，因而逐瘀之力较强，止痛之功更好，常用于肝硬化、腹腔肿瘤的治疗。身痛逐瘀汤具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效，用于痹证日久的治疗，也可用于气血阻滞经络所致的肩痛、腰腿痛的治疗。通窍活血汤，具有活血化瘀、通窍活络的功效，用于血瘀所致的脑外伤、偏头痛、斑秃、酒渣鼻的治疗。
中风认知有突破
    一是提出元气亏损论。中风半身不遂是常见的疾病，但古人论述者较少，王清任主张“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，对中风的病机及辨治有了全新的认识。他认为半身不遂之本源，在于元气亏损。在正常情况下，元气充沛，充满于周身经络之中，运行不息，身体健康。当元气亏虚，经络不能充满时，流动不息的元气将向空隙处归并。当只剩五成元气时，有可能完全归并于身体一侧，另一侧没有元气，就会出现不能随意运动，即发生中风。元气亏虚程度不同，中风的临床表现也不同，这为临床中风治疗提供了全新理论。
    二是辨析中风有妙论。王清任认识到周围性面神经麻痹与中风口眼歪斜的区别，他观察到有些人突然发生口眼歪斜而不伴半身不遂，认为属于感受风邪，“用通经络散风之剂，一药而愈，又非治半身不遂方之所能力也。”王清任观察到了头面神经走向的左右交叉现象，“凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又无书籍可考。何者，人左半身经络上头面从右行；右半身经络上头面从左行，有左右交互之义？”他还发现在中风发作之前多有先兆，称之为“中风显蛔”。如头晕、口流涎沫、震颤、发麻、气喘、心堵，认为是元气渐亏导致。
    《医林改错》改正了一些古人对脏腑认识的错误，虽然受到质疑，但是其创制的活血化瘀方剂至今广泛应用于临床，具有良好疗效。《中国医学史略》中对王清任评价说：“就他伟大实践精神而言，已觉难能可贵，绝不逊于修制《本草纲目》的李时珍。”梁启超评价《医林改错》说：“诚中国医界极大胆之革命！”
    （作者供职于武陟县卫生健康委）