□蒋士卿

　   张锡纯是中西医汇通学派的“四大家”之一，是近代中医学界一个泰斗级代表人物。他是一位勇于探索、善于创新的医学家，在精心研读中医经典著作、认真学习前贤医学理论和实践经验的基础上，结合医疗实践，对中医学术理论、中药性味功能、方剂配伍和防病治病方法进行了积极创新。他在《医学衷中参西录》的自序中说：“夫事贵师古者，非以古人规矩准绳限我也，惟藉以沦我性灵，益我神智。迨至性灵神智洋溢活泼，又贵举古人之规矩准绳而扩充之，变化之，引申触长之，使古人可作，应叹为后生可畏。凡天下事皆然，而医学何独不然！”正是这种善于继承、勇于创新的精神，使张锡纯成为近代中医药学界的翘楚，在医学理论、中药运用、创立新方和养生保健等方面，取得了诸多成就。

创“大气下陷理论” 理法方药自成体系

   中医理论认为，心脏不仅是人体循环系统的“发动机”，推动血液运行周身以维持人体的生命活动，还是人体思维和情志活动的中枢，在内统领五脏六腑的运行，在外承担着人们认识世界、支配肢体、主宰自身行为的核心功能。比如《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官，神明出焉。”《黄帝内经·灵枢·本神篇》记载：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”把心脏比喻成人体行动的“司令部”和思维活动的“大本营”。而现代医学认为，大脑是人体神经系统的核心，是支配躯体活动的神经中枢，是人体思维活动的关键部位。那么，如何看待中西医对心脏功能和人体思维活动认识方面的差异呢？张锡纯精心研读《黄帝内经》，并加以深入思考，融汇中西医理论，撰写了《人身神明诠》一文，提出了“神明之体藏于脑，神明之用出于心”的观点，形成了“元神在脑、识神在心”的观点，用中医理论阐释了人的思维和情志活动。
    张锡纯把中医理论中的“天人合一”观念和现代科学中的天体运行学说融会贯通，撰写了《元气诠》和《大气诠》两篇文章，提出“元气为祖，为先天之气；大气为宗，成于后天。元气藏于脐下，大气积于胸中”的观点，并将宗气亏虚、无力托举所引起的一系列症状归结为大气下陷，首创“大气下陷证”，并创制了升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤等治疗“大气下陷证”的系列处方，使“大气下陷证”从发病机理到治疗方法，理法方药自成体系。如今，在临床上，升陷汤等方剂被广泛运用于呼吸系统疾病和心血管系统疾病的治疗，疗效被临床实践不断证实。

临床验证 适时尝试

   通晓药性是每个中医学家的看家本领，张锡纯对中药的研究有独到之处。张锡纯研究中药的方法主要通过理论和实践两个途径。理论方面，张锡纯特别重视对《神农本草经》中药物主要性能和独特作用的掌握；实践方面，张锡纯一边通过临床验证，考察每味中药的作用，一边通过自身尝试直接了解中药的性味、作用和毒性，以此获得第一手资料，取得真实结论。他在《复相臣哲嗣毅武书》中提出“习医门径，大纲有三”的观点，即：“一在明药性。《神农本草经》为讲药性之祖，胜于后世本草远矣……故欲审定药性，须一一自家亲尝；或临证时检对证之药但以一味投之，以观其效力。”他在《衷中参西录》中，单用生石膏数两，退寒温大热；单用山萸肉数两（1两=50克），治气虚汗脱；单用生山药数两，治阴虚灼热；曾单用瓜蒌仁数两，治外感结胸……皆几经尝试，确知其药之能力性质，而后大胆用之，且屡获良效。对于猛烈有毒之药，虽然不敢轻施于人，但是必自身尝试，渐渐加多，以确定其药性，乃知书之所谓猛烈者，未必皆猛烈；所谓有毒者，未必皆有毒，所以《医学衷中参西录》中记录所用生硫磺、生水蛭诸药，而皆另有发明也。正是这种独自尝试，让张锡纯对中药的性味有了更加直接的感性认识和亲身体会，也对一部分中药的功效有了独到见解，这种来源于实践的见解更加真实可靠。
　　  通过精研经典、临床检验和自身尝试，张锡纯对许多中药的性味功效都有独到而深刻的认识。《医学衷中参西录》中所记述的药物，都是从临床实践得来的很有针对性的内容，绝非人云亦云的泛泛之谈。其中，对石膏、黄芪、代赭石、山药、三七、羚羊角、蜈蚣、全虫等药的使用尤其得心应手。

喜用生药 特色鲜明

　　  张锡纯用药有一个显著特点，就是喜欢用天然生药，以保存药物的本性，而对各种炮制方法采取谨慎的态度。例如，他大力提倡用生石膏，反对滥用煅石膏。其在《医学衷中参西录》前三期的《例言》、第五期的《例言》和第四期第一卷《石膏解》中强调，石膏生用直胜金丹，煅用是变金丹为鸠毒，并详细说明其中的原理是生石膏可辛凉宣散，既能直接清热，又能透热外出，药性纯良，退热效果十分理想；而石膏煅用，则辛散之性变为收敛，能凝结痰火，使热邪闭塞，不能外出。因此，治疗外感发热及气分实热证，只能用生石膏，不能用煅石膏；生半夏可降逆止呕、化痰散结效果甚佳，而经矾炮制则能令人呕吐，适得其反。另外，比如龙骨、牡蛎、乳香、没药等药物都适宜生用，一般情况下无须炮制。后人经过大量的临床实践证明，张锡纯的这些经验是经得起重复和检验的。尤其是生石膏退热、生半夏降逆止呕等功效十分显著。
　　  张锡纯在临床实践中大胆探索，对试用有效的处方反复验证，确认其疗效可靠后便作为固定的方剂推广应用。《医学衷中参西录》中共收录张锡纯创立的方剂160多首，这些都是他在临床上屡用有效处方，是临床经验的结晶。其中，升陷汤系列方（升陷汤及回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤）、活络效灵丹、镇肝熄风汤、寿胎丸、内托生肌散等方以确切疗效为当时和后世的医家广泛采用。其中，升陷汤、活络效灵丹、镇肝熄风汤还被收录到方剂教材中。
　　  笔者用内托生肌散治疗外科疮疡，能够屡获效验。比如2020年1月22日治疗一病例，患者股骨头坏死于2019年11月24日做右髋关节置换手术。术后，由于患者不遵医嘱，过早下床活动，导致手术伤口化脓感染，经西医采用抗菌消炎方法治疗效果不佳。笔者接诊该患者时，其伤口肿胀，溃烂流脓，疼痛难忍，用手挤压伤口有暗红色浊血流出，彩超检查结果显示：右髋外侧刀口处皮下软组织内可探及不规则低至无回声区，边界不清，内透声差，局部可探及细密点状强回声，自股骨浅方延续至皮下脂肪层内，浅方借窦道与皮肤相通，其深方与关节腔相通。诊断结果为：右髋关节置换术后感染并窦道形成，有继发骨髓炎或因感染导致右髋关节置换术失败而再次进行关节置换手术的可能。当时，因临近春节，笔者建议其在春节期间先用内托生肌散治疗，以期伤口愈合，窦道生肌长肉，然后根据情况考虑之后的住院手术治疗。结果，患者服用5剂之后，伤口肿胀疼痛、流脓渗血明显减轻；患者服用10剂药后，伤口基本愈合；服药20剂后，伤口完全愈合，局部肿胀疼痛完全消除。继续治疗，经拍片检查，结果显示患者的人工关节体位正常；做彩超检查，结果显示窦道已完全愈合，避免了患者再次手术的麻烦，效果满意。

通晓阴阳 纲举目张

　   《黄帝内经》记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳五行学说是中医学理论的基石，是天人相应理论在医学领域的具体推演，是生命科学领域正确的世界观和方法论，悟透了阴阳五行就抓住了中医理论的关键，就不会犯原则性和方向上的错误，掌握了疾病的阴阳属性，就抓住了辨证施治的根本，治疗疾病就会得心应手。
　　  《易经》是古人从大量的社会生活和生命活动现象中总结出来的事物发展变化的一般规律，是古人朴素的辩证唯物主义思想。张锡纯对《易经》曾有过较为深入的学习研究，并曾经绘制过易理推演图说，根据书中“至则坤元，万物资生。”的论述，从培补脾胃、培土生金入手，创立资生汤，治疗虚劳发热、喘促咳嗽；根据“日往则月来，月往则日来，日月相推而明生焉。寒往则暑来，暑往则寒来，寒暑相推而岁成焉。往者屈也，来者信（伸）也，屈伸相感而利生焉”的论述，从天地之道悟出人身之道，采用宣导人体阴阳的方法创制宣阳汤和济阴汤治疗人体阴阳虚损、气化不利之癃闭。这些是用《易经》哲学思想指导医疗实践的成功经验，其创制的资生汤、既济汤、来复汤、敦复汤方名皆取自《易经》，足见张锡纯对《易经》文化研究之深。
　　  《诗经》曰：“既明且哲，以保其身。”张锡纯在哲学和中医理论的指导下，引导人们主动顺应自然规律，趋利避害，培养积极向上、健康乐观的人生态度和健康理念。在当今倡导全民健身，建设健康中国的时代背景下，吸取借鉴张锡纯的学术思想具有重要的现实意义。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院；本文由北京市乐达康中医门诊张宏乾整理）