□蒋建国

   我国结核病患者总数位居世界第三，仅次于印度和印度尼西亚。结核病严重危害人们身体健康，是我国重点防控的重大疾病之一。
    结核病是慢性传染病，需要长期多药联合治疗。在长期治疗过程中，患者往往因合并其他疾病需要同时应用其他药物，从而增加了药物相互作用的风险，导致药物不良反应增加或疗效降低。常见的合并疾病包括普通感冒、胃肠道疾病、高血压病、冠心病、糖尿病、真菌性疾病等。
    一线抗结核药物在疗效和安全性方面具有明显优势，是世界卫生组织推荐的首选抗结核药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、利福布汀、利福喷丁等。90%的肺结核患者服用的药物都是一线抗结核药物，服用抗结核药物时要注意与其他疾病药物之间的相互作用。
    一、抗结核药异烟肼：这是一种具有杀菌作用的合成抗菌药，对结核分枝杆菌，主要是生长繁殖期的细菌有效，作用机制是通过抑制分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂。
    1.阿司匹林：可使异烟肼部分乙酰化，减少异烟肼的吸收和排泄，从而降低异烟肼的疗效，故结核病患者需要联合用药时，不宜同时服用异烟肼和阿司匹林。
    2.对乙酰氨基酚：使异烟肼形成毒性代谢物的量增加，进而增加肝毒性及肾毒性。
    3.氨茶碱：异烟肼可抑制氨茶碱在肝脏中的代谢，导致血药浓度增高，故异烟肼与氨茶碱合用时应适当调整氨茶碱的剂量。
    4.胃肠道药物：由于异烟肼与钙、镁、铁、铝、铋等金属离子在胃肠道形成螯合物，从而影响吸收，降低疗效。临床上应避免同时服用三硅酸镁、氢氧化铝、硫酸亚铁等；必须联合用药时，应注意服用时间间隔2小时以上。
    5.抗胆碱药：异烟肼能增强阿托品等抗胆碱药的不良反应，如果老年患者眼压增高、尿潴留等，联合用药时要密切观察。
    6.维生素B6：因异烟肼与维生素B6结构相似，妨碍维生素B6的利用或两者相结合从尿中排泄增多，导致维生素B6缺乏，引起周围神经炎，故长期应用异烟肼的患者应加服维生素B6。
    7.抗凝血药（如香豆素或茚满双酮衍生物）与异烟肼同时应用时，由于抑制了抗凝药的酶代谢，使抗凝作用增强。
    8.卡马西平：异烟肼可抑制卡马西平代谢，使其血药浓度增高，引起毒性反应。
    9.抗真菌药（如酮康唑、咪康唑）：与异烟肼同时应用时，异烟肼可使两者的血药浓度降低，应谨慎应用。
    10.糖皮质激素：异烟肼与泼尼松龙等糖皮质激素同时应用时，可增加异烟肼在肝内的代谢及排泄，导致异烟肼血药浓度减低而影响疗效。
    11.酒精：易引起异烟肼诱发的肝脏毒性反应，并加速异烟肼的代谢，因此需要调整异烟肼的剂量，并密切观察肝毒性征象。患者服药期间应避免摄入酒精和含酒精饮料。
    二、利福霉素类抗结核药：利福霉素类包括利福平、利福喷丁和利福布汀，其中利福平的抗结核分枝杆菌作用最强，能干扰核糖核酸合成，从而影响结核分枝杆菌的生长和繁殖，最终导致结核分枝杆菌死亡。
    1.酒精：饮酒可致利福平性肝毒性发生率增加，并增加利福平的代谢，需要调整剂量，并密切观察患者有无肝毒性出现。
    2.磺酰脲类降血糖药物：与利福平存在明显的相互作用，联合用药时须动态监测患者的血糖水平。
    3.降血压药物：与利福平存在明显的相互作用，联合用药时须动态监测患者的血压水平。
    4.口服避孕药：利福平可促进雌激素的代谢或减少其肠肝循环，降低口服避孕药的作用，导致月经不规律，月经间期出血和计划外妊娠。因此，患者服用利福平时，应改用其他避孕方法。
    5.利福平还可使下述药物的药效减弱：氨茶碱﹑茶碱；肾上腺皮质激素；抗真菌药，如咪康唑或酮康唑；维拉帕米﹑洋地黄苷类﹑辛伐他汀、氯贝丁酯；抗凝药，如香豆素或茚满二酮衍生物；安定等。与利福平同时应用会使这些药物的血药浓度显著下降，甚至丧失疗效。
    三、抗结核药乙胺丁醇：乙胺丁醇干扰细胞壁的生物合成，导致结核分枝杆菌死亡。含氢氧化铝的抗酸剂因可抑制乙胺丁醇的吸收，在服用乙胺丁醇至少间隔4小时再服用抗酸剂。胺丁醇与氨基糖苷类抗生素等神经毒性药物同时应用会使神经毒性叠加，大大提高视神经炎或周围神经炎的发生率。
    四、抗结核药吡嗪酰胺：吡嗪酰胺干扰结核分枝杆菌代谢，最终导致结核分枝杆菌死亡。吡嗪酰胺与别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒联合用药时会使血尿酸水平升高，从而降低这些抗痛风药物的疗效；与烟酰胺同时应用会增加不良反应。吡嗪酰胺与利尿剂、小剂量阿司匹林或烟酸等同时应用，可加重尿潴留。
    五、抗结核药链霉素：链霉素破坏结核分枝杆菌细胞膜的完整性，最终抑制或杀灭结核分枝杆菌。链霉素与红霉素、氯霉素、万古霉素、顺铂、阿司匹林、吲哚美辛、氯喹、呋塞米、碱性药物（如碳酸氢钠、氨茶碱等）、甘露醇、黏菌素、多黏菌素、头孢菌素类抗生素或其他氨基糖苷类抗生素同时应用或先后使用时的毒性反应增加；与神经肌肉阻滞药（如肌肉松弛剂、全身麻醉药、安眠药等）同时应用可导致呼吸麻痹、呼吸停止。
    因此，有基础疾病的患者在治疗结核病前，要将自己的实际情况告诉医生，以便医生合理用药。
    （作者供职于河南省疾病预防控制中心；本文由杨须整理）