□朱 光

   邪居上焦，应顺其向上之势，使之上越而出；邪居下焦，顺其下趋之势，使之下泻而出；邪居中焦，心下痞闷或胀满，无明显上越下趋之势，则宜用消磨之法使邪内消；邪在肌表，应顺其向外之势使之自表而出。
    清代医家周学海在《读医随笔》中提出了“凡治病，总宜使邪有出路”的观点。此为临证心得之语，可谓要言不烦，因而广为称道。结合多年临证经验，笔者对“使邪有出路”的治病体会，加以梳理、分析，具体内容如下，仅供同道参考。

祛邪之理

   作为一个病因学概念，邪在中医学中泛指各种致病因素。即如《本草经集注》记载：“夫病之所由来虽多，而皆关于邪。邪者不正之因，谓非人身之常理，风、寒、暑、湿，饥、饱、劳、佚，皆各是邪，非独鬼气疾厉者矣。”《儒门事亲》亦云：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”近代医家祝味菊则谓：“言邪者，以其能伤正也。”由此可知，无论外来还是内生，也无论有形还是无形，邪之于人皆非素有，有则属于异常。
    正和邪是对立统一的两个方面。疾病的发生、发展取决于正邪双方力量的消长，即如《黄帝内经》所言之“正气存内，邪不可干”（《黄帝内经·素问·刺法论》）与“邪之所凑，其气必虚”（《黄帝内经·素问·评热病论》）。因而从某种意义上来说，有邪才有病，有病即有邪；邪胜则病进，正胜则病退。由此可知，治病的目的就是改变正邪双方的力量对比，使邪去正复，向有利于疾病痊愈的方向转化，扶正祛邪也由此成为中医治疗疾病的根本疗法。

祛邪之策

   病由邪起，祛邪已病。但由于邪类繁多，各有其性，且来路不一，所犯各异，故而祛邪既要有的放矢，又要审时度势，做到因邪制宜。对此，中医学虽然有着非常丰富的应对策略，比如逆势对抗、缓攻渐消等，但是基本的理念就是“使邪有出路”。
    这一理念的形成是基于一个朴素的认知，即邪有来路，也应有出路，且邪之来路往往即其出路。《类经》提出“邪之来去，必有其道，知其道则取病甚易，是谓保身之宝也”的观点。《温疫论》亦云：“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出。”
    人体通过多种开放通道，比如汗孔（又名玄府、气门）、五官九窍、息道、谷道、溺道及内在串联着脏腑的经络等，与外界保持着密切关系。外来之邪经过开放通道可循经络侵袭内在脏腑，内生之邪则也可通过经络由开放通道排出体外，因而开放通道是病邪来路的首要“关口”，也是病邪出路的重要途径。
    关于祛邪策略，早在《黄帝内经》中即已确立，并有详细表述，比如《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》记载：“因其轻而扬之；因其重而减之……因其高而越之；其下者引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之；血实宜决之。”《金匮要略》说得更为具体：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”
    这些论述反映出给邪找出路时的一个重要思路，即因势利导、就近而出。因势利导本是一种用兵之道，比如《史记·孙子吴起列传》记载：“善战者，因其势而利导之。”用于治疗疾病，应根据疾病发展过程中邪正进退的趋势顺而为之，通过引导和推动以祛除邪气。就近而出则根据邪气的性质、部位，采取适当措施，选择便捷途径，使邪气易于外出。对此，《温病条辨》说得明白：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”总之，祛邪应当依据邪之性、势、位而制定治疗方法。
    具体来说，邪居上焦，应顺其向上之势，使之上越而出；邪居下焦，顺其下趋之势，使之下泻而出；邪居中焦，心下痞闷或胀满，无明显上越下趋之势，则宜用消磨之法使邪内消；邪在肌表，应顺其向外之势使之自表而出。比如《类经》记载：“能审其道，则自外而入者，自表而逐之；自内而生者，自里而除之。自上来者可越之，自下来者可竭之。自热来者不远寒，自寒来者不远热。自虚而实者，先顾其虚，无实则已；自实而虚者，先去其实，无虚则已……此言虽浅，殊有深味，诚足为斯道之法。”

祛邪之法

   关于给邪找出路，历代医家进行了许多积极探索。金代医家张从正对此认识尤为深刻，临证以“病由邪生，攻邪已病”立论，被后世称为“攻邪派”的代表。他对三法（汗法、吐法、下法）的运用见解独到，经验丰富，不仅扩大了三法的运用范围，还在理论上有所阐发。比如《儒门事亲》记载：“三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、追泪，凡上行者，皆吐法也；炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也。”清代医家程钟龄在《医学心悟》提出的“医门八法”，其中的汗法、吐法、下法、消法均为祛邪之法。
    汗法，又称解表法，指通过发散以打开汗孔，腠理开泄，使邪气随汗而出的治法。汗法可以祛除表邪，解除表证，也可透发疹毒，又能祛风除湿，还可宣散利水。
    吐法，是利用药物产生涌吐反应，使居于中焦、上焦的病邪或有毒物质从口中吐出的治疗方法，适用于食积停滞胃脘、顽痰留滞胸膈、痰涎阻塞于息道而病邪有上涌之势者，或误食毒物尚在胃中等病证。此外，根据“提壶揭盖”的原理，可用吐法通过开上而通下，用于治疗癃闭或妊娠胞阻等疾病。
    下法，是运用泻下、攻逐、润下之品，以通导大肠，使停留于肠胃的各种“垃圾”从下窍而出的方法。具体运用除了根据证之属性分为寒下、温下、润下、攻下等，还应依病之特点选择下之时机，比如中医强调“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之治疗法则。
    汗法、吐法、下法均是直接把邪驱离人体，指向明确，祛邪迅速，适用于病势紧急者。但当邪自内生，比如气不利之郁，血不利之瘀，食不化之滞，水不利之湿、痰、饮等，瘀积而成痞块，停留于脏腑经络之间，此时用汗法不可祛，用吐法、下法亦难除，唯有通过渐消缓散，逐渐除之，此乃消法所适用者。即如《医学心悟》记载：“消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”具体方法如消食、行气、活血、化痰、化饮、利水、驱虫等。而当这些内邪蕴结日久日甚，比如痰气或痰火郁结成胶固之老痰，因所犯或发癫狂、或发哮喘；再如饮结胁下而成癖，或结聚肠腑而不通；又如气血凝滞而成积聚癥瘕等，以消则力不能逮，缓不济急。此时，往往要利用下焦前后两个通道逐邪而出，借以遏制邪之鸱张之势，比如治疗顽痰凝滞之礞石滚痰丸、荡痰汤、三物备急丸、走马汤等；攻逐水饮之己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤、甘遂半夏汤、十枣汤，以及破瘀之下瘀血汤、桃核承气汤等。
    综上所述，“使邪有出路”是“致中和”的中庸之道在中医学上的充分体现，反映了在处理邪正关系时的谋略与智慧，所追求的效果，颇类似于“不战而屈人之兵”（《孙子兵法》）。相较于针锋相对的对抗疗法，这一策略无疑代价最小、收益最大。但作为一种纠偏措施，毕竟祛邪即会耗损正气，尤其是攻逐所用之剂，伤正之力不容小觑，这就要求给邪找出路时，一定要弄清楚邪之由来、邪之性质、邪之所犯、邪之趋势等，统筹谋划，恰当选法，适度祛之。虽然说正邪不两立，除邪务尽不贻害，但是若紧盯邪气不放，一味穷追猛打，非要赶尽杀绝，则很容易造成邪正俱损、两败俱伤的结果。因此，医者在临证时，应当综合分析，发现正气不足以支撑祛邪的需要时，则应从整体观角度出发，暂时向邪气做出“妥协”，蓄势待发。此属无奈，却亦理性。
    （作者供职于河南中医药大学）