□赵 亮

   随着人类平均寿命的增加，心血管手术的数量也越来越多。心血管手术的风险是整个外科手术中最高的，心血管手术麻醉也有别于其他外科手术麻醉。心血管手术对麻醉医生的知识层面和操作的要求也明显高于其他外科手术。
    先心病患者的心血管手术可以分为矫治手术和姑息手术。矫治手术从简单的房室缺损修补术、动脉导管结扎术到稍复杂的法洛四联症矫治术，再到复杂的Ross手术（自体肺动脉瓣移植术）、Rastelli手术（右心室外管道左心室内隧道手术）、Switch手术（大动脉调转术）、Senning手术（选择性静脉转流术）等；姑息手术从简单的B-T分流术（体肺分流术）、Banding手术（肺动脉环缩术）到稍复杂的Glenn手术（腔静脉-肺动脉吻合术）、中央分流术等。手术方式的不同，必定造成术中麻醉关注点的不同，从而造成先心病患者的麻醉十分复杂。
    成人心血管手术可分为四大类：
    1.冠状动脉搭桥手术；
    2.瓣膜手术，包括单瓣膜手术、双瓣膜以上手术；
    3.搭桥加瓣膜手术；
    4.大动脉手术（主动脉夹层手术等）。
    心血管手术患者往往并发多脏器疾病，所以心血管手术麻醉在术中的关注点比其他外科手术麻醉要多很多。需要搭桥的冠心病患者往往并发糖尿病、脑血管疾病和颈部血管疾病，需要密切关注脑灌注；术中应激反应会造成血糖飙升，故也要密切关注血糖变化。患有瓣膜疾病的患者，通常会有肺淤血症状。以二尖瓣狭窄患者为例，患者的肺动脉压会增高，通常会有右心功能不全，术中的体外循环会造成严重的炎症反应，所以对肺的保护非常重要。至于主动脉夹层患者，因为夹层往往累及无名动脉、左颈总动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉，引起相应器官缺血，所以术中进行脑保护、脊髓保护、肾保护十分重要。这些给麻醉管理带来了更高的要求。有时情况紧急，留给外科医生调整的时间有限，患者的心脏功能不能及时纠正，从而造成麻醉风险进一步升高。
    心血管手术麻醉要求高，需要监测的生命指标比普通外科手术要多很多。有创动脉血压和中心静脉压的监测在心血管手术麻醉中不可缺少，而普通的袖带测压和外周静脉通路往往不能满足心脏手术麻醉的需求，有的时候心血管手术麻醉中还需要监测肺动脉压、心排血量、脑氧饱和度和做经食管超声心动图等。这些意味着心血管手术麻醉医生需要掌握更多的监测技能和临床技术，才能满足临床需求。
    需要切开心脏才能完成的心脏手术，术中通常需要体外循环替代心肺功能。需要体外循环的手术在建立体外循环和停止体外循环时，每一个步骤都需要外科医生、体外灌注师和麻醉医生密切配合才能完成。建立体外循环前，需要给予患者肝素以保证血液不凝固，停机后需要给予鱼精蛋白中和肝素，恢复患者的凝血功能；复温后经常需要应用心血管活性药物，支持患者的心脏功能。所有时段，容量和心脏功能都需要严密调控。心血管手术麻醉和其他外科手术麻醉比起来，更复杂也更具有挑战性。
    心血管手术麻醉比普通外科手术麻醉需要更多的心血管活性药物。普通外科手术往往只需要准备升压药物和提心率的药物，通常甲氧明和阿托品就可以满足需要。而心血管手术麻醉则要复杂得多，升压药物从甲氧明、葡萄糖酸钙到去甲肾上腺素、去氧肾上腺素再到垂体后叶素，提心率的药物从阿托品、山莨菪碱到麻黄碱、肾上腺素再到异丙肾上腺素，可能都需要，往往还要准备降低心率的药物艾司洛尔、阿替洛尔等。心血管手术患者更容易发生心律失常，抗心律失常药物利多卡因、胺碘酮、硫酸镁等都可能被用到。
    心脏功能差的患者甚至需要机械辅助装置IABP（主动脉内球囊反搏）、ECMO（体外膜肺）辅助心脏功能，才能保障安全。对术中射频消融患者或者停机后心率过慢患者，往往需要缝合心表临时起搏电极，通过起搏器控制心脏节律和心率。这些设备和技术的使用也是麻醉科医生必须掌握的，每一项对保障患者安全都是不可或缺的。
    心血管手术因创伤大、应激反应强，术中阿片类药物的用量通常要达到普通外科手术的10倍，才能抑制术中心血管系统的应激，才能保证术后整体的代谢率和应激降到最低。心血管手术患者术后通常需要被送至心外重症监护室，等到心肺功能恢复好后才能转回普通病房。随着心脏微创手术开展得越来越多，快速康复理念也越来越多地应用于心脏外科，可减轻患者疼痛，减少患者在重症监护室的停留时间，减少患者住院时间，减少整体费用。
    心血管手术麻醉和普通外科手术麻醉有许多不同，但殊途同归，都是为了保证患者平稳地度过整个围术期。
     （作者供职于阜外华中心血管病医院麻醉科）