□王海旭  学 秀  文 晶

  单个或多个口腔颌面部间隙的感染，称为口腔颌面部间隙感染，一般由厌氧菌感染和需氧菌感染引起。
    口腔颌面部结缔组织和游离组织之间存在数个间隙，包括眶下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙等。口腔颌面部间隙感染一般是继发性的，多数由牙源性感染引起，有的由腺源性感染和损伤性感染引起。感染初期,表现为局部红、肿、热、痛，到了后期组织坏死，就会产生局部脓肿。

病 例

一周前，李老先生突然牙痛，难以忍受。当时，李老先生想着以前也牙痛过，过几天就好了，就没有及时到医院就诊。
    谁知过了2天，李老先生的牙痛不但没有减轻，反而加重了，脸也肿了，张口困难，话也说不利索了，就赶快给儿子打电话。李老先生的儿子急忙回到家，陪同李老先生到郑州大学第一附属医院就诊。
    李老先生刚到郑州大学第一附属医院急诊室，就上气不接下气，大汗淋漓。急诊医生立即将李老先生送进该院综合ICU（重症监护室）。
    被送进郑州大学第一附属医院综合ICU后，李老先生已经颈部肿胀，呼吸困难，心率164次/分，呼吸42次/分，血氧饱和度82%，血压180/102毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。医生迅速安排气管插管。
    在气管插管的过程中，医生发现，李老先生的颈部过度肿胀，气管已经严重受压，声门完全不能显示，血氧饱和度70%，心率也开始下降。
    将气管插管插入李老先生的气管后，医生听诊，发现李老先生的双肺呼吸音对称。
    医生为李老先生连上呼吸机后，发现他的血氧饱和度逐渐上升。
    在李老先生的生命体征平稳后，医生安排他进行CT检查，结果显示：左侧颈部软组织明显肿胀，多部位呈蜂窝状改变，鼻咽、口咽、喉咽均显示不清，其内除可见气管插管影外，完全无气体可经过的缝隙。

病因和治疗

是什么原因导致李老先生出现这种情况呢？
    1.追问患者家属后，医生得知，李老先生在此次牙痛前有长时间的“三多一少”（多食、多饮、多尿，体重减少）症状，有糖尿病家族史。
    2.李老先生平素口腔卫生极差。在此次气管插管的过程中，医生发现他存在多个龋齿，左下第二磨牙牙周软组织明显肿胀，有脓液溢出，左侧颈部皮温明显升高，触及有波动感，提示牙周感染，且炎症已蔓延到颈部。
    3.血常规检查结果显示白细胞明显升高。空腹血糖15.6毫摩尔/升。
    至此，真相终于浮出水面：李老先生可能是在糖尿病的基础上罹患牙周炎，引起口腔颌面部间隙感染。
    在口腔颌面外科，医生对李老先生进行检查，见大量恶臭脓性液体流出。医生对脓液进行高通量测序检查，以明确病原体，并用大量生理盐水充分冲洗脓腔。
    之后，李老先生又被转入综合ICU。医生继续对其进行呼吸机辅助呼吸，应用经验性抗感染药物，应用血管活性药物维持血压。
    2天后，脓液高通量测序结果出来了，提示微小微单胞菌、解肝素拟杆菌。前者是口腔内机会致病菌，后者在牙周炎的牙龈下病变中经常被发现。
    经过2周的抗感染等治疗，李老先生的颈部肿胀明显减轻，休克逐渐得到纠正，颈部CT检查结果显示气管受压明显改善。
    口腔颌面部间隙感染是颌面部潜在的筋膜间隙的感染，通常由口腔内炎症如牙周炎、牙髓炎、扁桃体炎等发展而来；急性期症状有局部皮肤发红（发紫）、肿痛、皮温升高、发音困难、张口受限等，慢性期症状有长期排脓的窦（瘘）口、下颌关节功能障碍等，全身症状包括畏寒、发热、头痛、乏力及食欲减退等。
    口腔颌面部间隙感染在我们日常生活中很常见，高龄、免疫力低下、糖尿病人群多发。目前，高龄、免疫力低下、糖尿病人群并发口腔颌面部间隙感染后，具有耐药菌感染增多、重症增多、致死风险增加等特点。
    我们对郑州大学第一附属医院2020年收治的194名患者（平均年龄49.7岁）进行统计分析后，发现因呼吸困难入住综合ICU的比例高达25.2%。因呼吸困难入住综合ICU者的平均年龄为68岁，病死率高达8.2%，多数是延误最佳治疗时机所致。
    口腔颌面部间隙感染初期，炎症主要局限于口腔内及颌面部，如果未及时治疗，就可能迅速蔓延至颅内、眼眶、颈部甚至纵隔，引起脓毒症/脓毒性休克，危及患者生命。部分患者气管受压梗阻，会窒息甚至呼吸、心搏骤停。
    口腔颌面部间隙感染的致病菌以革兰氏阳性需氧菌为主；至于厌氧菌，可能是因为培养条件较“苛刻”，导致检出率远低于实际感染率。
    一旦确诊口腔颌面部间隙感染，及时足量的抗生素治疗非常关键。当脓腔形成后，最常用、最有效的治疗手段是及时切开引流，可将脓液或坏死物质排出患者体外，防止炎症扩散和骨髓炎的发生，以及细菌入血。对呼吸困难的患者，紧急进行气管插管或气管切开是治疗的重中之重。除了上述治疗，良好的血糖控制、足够的营养支持亦至关重要。
    李老先生在出现多饮、多食、多尿和体重减少时未引起重视，不知道自己已患上了糖尿病，加上平时不注重口腔卫生，此次出现牙痛，又不在乎，差点丧命。这给大家敲响了警钟，那就是：牙痛真的会要命！
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）