辨病与辨证相结合是提高疗效的重要途径
□尹国有

辨证论治是认识疾病的原则
    辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。它是运用中医的理论和诊疗方法来检查诊断疾病、观察分析疾病、治疗处理疾病。这种原则和方法，经历了长期反复的验证并不断充实完善，已发展为具有独特的理论、行之有效的临床诊治方法。
    证是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。
    所谓辨证，就是将“四诊”（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，又称施治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的过程，就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治，是诊治疾病过程中相互联系、不可分割的两个方面，是理论和实践相结合的体现，是“理、法、方、药”在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则。
    病和证，都是人体阴阳平衡失调、出现了病理变化的一种临床反应。它不仅概括了一组症状，还反映了内外致病因素作用于机体后表现的不同特征、性质和病理等。
    辨证论治是指导临床诊治疾病的基本法则。它既可看到一种病可以包括几种不同的证，又可看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证。因此，在临床治疗时，可以在辨证论治的原则指导下，采取“同病异治”或“异病同治”的方法来处理。所谓“同病异治”，是指同一种疾病，由于发病的时间、地区及患者身体的反应不同，或处于不同的发展阶段，所表现的证不同，因而治法也不一样。中医治病主要着眼于病机的区别。相同的病机，可用基本相同的治法；不同的病机，就必须用不同的治法。所谓“证同治亦同，证异治亦异”，实质上是由于“证”的概念中包含着病机的缘故。这种针对疾病发展过程中不同的矛盾用不同的方法去解决的法则，就是辨证论治精神的实质。
    中风的临床表现多种多样，病机错综复杂，不同的发病阶段，各有特点。探讨中医治疗中风的方法，无疑要与中医基础理论体系密切联系起来。各种治疗方法，都来源于临床实践，各有其具体的适用范围。这些不同的治疗方法的确立与应用，应在辨证论治精神的指导下，以辨病与辨证相结合为前提，根据“同病异治”的原则，从不同的个体中，抓住中医“证”的特殊性，制定出具体的治疗方法。
辨病与辨证的关系
    辨证论治是中医认识疾病的基本原则。有人说：“治病难，难就难在识病。”此语正好说明辨识疾病的重要性。古代医家朱肱曾说过：“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑而处病不差矣。”由此可见，认识疾病是治疗疾病的先导。要准确识病，还得从“症”“证”“病”说起。
    在中医学中，“证”与“症”二者是有严格区别的。“症”是指单个症状，是疾病的外在现象。同一症状，可以出现于不同的病、证之中。“证”即证候，通过对症状的辨析而来，是疾病某阶段的主要矛盾和个性，是对疾病发展某阶段的病理概括，它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质，是论治的根据。“病”由症状表现出来，是对疾病全过程的病理概括。由此可见，“症”“证”“病”三者，既互相联系，又有区别。
    中医的辨证论治，既讲辨证又讲辨病。中医认识疾病的方法，即辨证与辨病相结合，即以中医阴阳、脏腑、经络、病因、病机等学说为其理论基础，以“四诊”收集的资料为依据，共同寻求疾病的本质。
    辨证与辨病是密切相关的。一方面，疾病的本质和属性，往往是通过“证”的形式表现于临床的，所以“证”是认识疾病的基础，“辨证”即能“识病”；另一方面，“病”又是“证”的综合和全过程的临床反应，只有在辨“病”的基础上，才能对辨脉、辨证和论治等一系列问题进行全面讨论和阐述。具体来说，“辨证”多属于反映疾病全过程中某一阶段性的临床诊断；“辨病”则较多地反映疾病全过程的综合诊断。不过“病”和“证”的区别，还不能简单地全部用疾病的“全程”和“阶段”来解释。因为古代不少疾病，比如黄疸、水肿等，今天看来仍属于一种症状。同样，一些古代的证，比如痉、脱等，今日已逐渐发展成为单独的疾病了。同时，“病”和“证”的关系，还表现在同一疾病可以出现不同的“证”，不同的疾病也可以出现相同的“证”。
    中医对疾病的命名，大部分是以主要症状命名的，比如咳嗽、泄泻等，而且在论治时又是以“证”作为治则依据，故有人产生一种误解，似乎中医只讲辨证，不讲辨病。其实，早期在殷商甲骨文里即有疾首、疾身、疟等病的文字记载。汉代医家张仲景所著的《伤寒杂病论》，皆用“辨××病脉证并治”为篇之名，表明先贤先辨病，再辨证，然后论治，足见辨病的历史之久。
    倘若临证时不辨病，只辨证，医者胸中无全局观念，则辨证也将难以预测。比如中风，在急性期与痫证、厥证、痉证等病的症状有诸多相似之处，在后遗症期，其症状与痿证也类似。若不首先辨出中风，而只用辨证的方法，就会忽视中风病机以肝肾阴虚为根本，以虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）为主要病理变化特点，将出现与痫证症状相似者按痫证辨证，考虑风痰闭阻为患；将与厥证症状相似者按厥证辨证，偏重于从气机突然逆乱考虑；对与痉证症状相似者，则从阴阳失调、阳动阴不濡考虑；而对后遗症中有与痿证症状相似者，可能会按痿证去辨证，从五脏内虚、肢体失养入手。这样，辨证杂乱，不能突出中风的特殊性，不仅医生难以掌握其辨证规律，无从入手，对疾病有效的专方专药也无法选用。错误的辨证结果，其治疗效果也可想而知。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的整体治疗观，也无法发挥其指导作用。
    当然，也不能只讲辨病，而不讲辨证。清代著名医家吴鞠通在介绍《温病条辨》时曾说：“是书着眼之处，全在于认证无差……不求识证之真而忘议药之可否，不可与言医也。”由于病处在相对“静态”，而证处于相对“动态”之中，只有通过辨证，才能抓住疾病某阶段的主要矛盾，论治才有依据。比如中风，其发病过程可分为急性期、恢复期及后遗症期3个阶段，在急性期又有中经络、中脏腑的不同，中脏腑中又有闭证、脱证之分，其发病的机制是各不相同的，若不讲辨证，只讲辨病，中医治疗用药就不能针对不同阶段、不同发病情况的不同病机，效果必不满意。抓住不同阶段、不同发病情况的不同病机，详加辨证，论治才有根据。
    清代杰出医学家徐灵胎强调，“病之总者为之病，而一病有数证”。不难看出，“病”与“证”是总体与局部、共性与个性、纲与目的关系。清代著名医学家、温病学派创始人叶天士也说：“盖病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终转变，胸有成竹，而后施之以方。”可见辨病对辨证具有指导意义，只有在辨病指导下的辨证，才能把握全局，层次清楚，准确无误，更加有利于疾病诊断水平的提高，辨病是认识和解决疾病的基本矛盾；辨证则是认识和解决疾病过程中的主要矛盾。辨病与辨证是相辅相成的，是不可分割的统一体，辨证应与辨病相结合。
    由于中医的辨病是建立在经验基础上的，几乎是以临床表现为依据，而不同的疾病有相同临床表现的有很多。因此，中医辨病就不可避免地显得笼统，侧重宏观，缺乏微观，在指导临床治疗方面针对性也就比较低。相比之下，西医的辨病是建立在现代自然科学发展的基础上的，是以病因学、病理学、病理生理学、解剖学、组织学等为基础，以实验室检查为依据的，其辨病就比较细致、深入、具体，特异性比较强，在指导治疗上针对性也就显得较强。中医学应当借鉴西医的长处，做到重视宏观，也注意微观，把二者有机地结合起来，使中医辨病提高到新水平。
辨证与辨病相结合
    辨证与辨病相结合是现代中医临床基本的思路与方法。宏观与微观并重则是提高中医诊疗水平的关键一环。中医在宏观上应用“四诊八纲”能做出机体疾病机能状态的辨证分析，而运用现代科学的客观检查等，从组织、细胞、分子及更深层次上反映病理形态的微观变化，能加深对疾病本质的认识。把二者有机地结合起来，可进一步掌握诊断和治疗规律，对提高疗效有重要意义。比如中风，在急性期，出血性中风与缺血性中风的症状有时很相似，但二者的治疗是有很大区别的，若不结合现代医学检查，比如CT、MRI（核磁共振成像）等，有时很难做出正确诊断，其治疗则缺乏针对性。又比如，有时中风的症状与脑瘤引起的症状难以区别，此时也需要借助现代科学检查才能明确诊断；否则，不注意中风的特殊性，按脑瘤去辨治，也难以取得好效果。实践证明，对于中风，在辨证论治的基础上，结合现代科学检查，血液循环障碍者加用活血化瘀的药物，血液黏度增高者加用抗凝、降低血液黏度的药物，这样运用改善症状快，效果好。因此，在临床中必须重视辨病、重视微观的变化，在此基础上进行辨证用药，方可取得好的疗效。
    辨证与辨病相结合，宏观与微观结合，是中医提高临床疗效的重要途径，也是中医治疗中风的重要方法。中风的临床表现错综复杂，只有依据临床症状、体征、发病原因及诱因，结合现代科学检查如CT、MRI，以及患者的具体情况和动态变化进行综合分析、鉴别，才得以确诊。在中风的诊断确立之后，再根据中医辨证论治的观点，辨证治疗。
    由上可以看出，辨证与辨病相结合是中医临床基本的思路与方法，是治疗中风、提高中风临床疗效的重要途径。
 （作者供职于遂平县人民医院）