□黄新生

   李用粹，字修之，号惺庵，原籍鄞县（今浙江宁波），随其父移居上海。其父为明朝崇祯年间的中书舍人，兼工医学。李用粹幼得家传，博览医书，精研《黄帝内经》，深得奥秘，擅长内科、妇科诸证，是康熙年间四大名医之一。李用粹考古人立说，皆相济而非相悖，遂取名家之长汇而集之，删繁存要，补缺纠偏，于康熙二十六年（1687年）著成《证治汇补》8卷。
    《证治汇补》将82种病证分为提纲、内因、外体、上窍、胸膈、腹胁、腰膝、下窍等8门，每卷1门。每病证之下按照大意、内外因、外候、脉法、治法、用药、选方排列，分别述论，其内容包括内科各种病证及一部分五官等疾患。该书撷采古人的论述及经验，去芜存菁、条分缕析，并补入自己的见解和经验体会，在病因病机、辨证诊断、治则治法等方面都有独到见解。该书具有以下特点。

病因病机精详
    一是病因分析精简。《证治汇补》注重对病证、病因的分析，结论简明而精确。比如书中对哮证的病因分析，总结为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，简明扼要，立论恰当；对胁痛的病因分析，提出“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形，叫呼伤气，或痰积流注，或瘀血相撙，皆能为痛。至于湿热郁火、劳役房色而病者，间亦有之”，使胁痛的病因理论更加趋于完善。
    该书还全面总结了癃闭的病因：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”另外，该书还指出痰饮停聚的原因可由心血不足引起。对于肺痨证，在前人正气不足、痨虫袭人的基础上，提出“痰瘀稽留说”等。
    二是病机演变有发挥。比如书中对发热的病因、病机研究精细透彻，“发热章”将外感发热之外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热等11种，对发热的类型进行了全面详细的归纳，并且分别列有治疗方剂。
    关于尿血，李用粹认为其病位虽然在肾与膀胱，但是其他脏器的病变也可引起，“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降，胞中或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢”。
辨证诊断全面
    一是湿证辨证见解独到。李用粹认为湿证因地域而分内外。东南卑下，多外湿；西北地高，多外燥内湿。湿证因所犯部位不同，临床表现各异，“湿气伤人，在上则头重目黄，鼻塞声重；在中则痞闷不舒；在下则足胫跗肿；在经络则日晡发热；在肌肉则肿满如泥；在肢节则屈伸强硬；在隧道则重着不移；在皮肤则顽麻；在气血则倦怠；在肺为喘满咳嗽；在脾为痰涎肿胀；在肝为胁满疝；在肾为腰疼阴汗。入腑则泄泻肠鸣，呕吐淋浊；入脏则昏迷不省，直视郑声。又湿家为病，一身尽痛，身如熏黄。”
    二是辨证全面且有补充，李用粹结合自己的临床经验，对痫病提出了阳痫、阴痫的分证方法，并且提出了治则。“痫分阴阳，先身热掣疭，惊啼叫喊而后发，脉浮洪者为阳痫，病属六腑，易治；先身冷无惊掣啼叫而病发，脉沉者为阴痫，病在五脏，难治。阳痫痰热客于心胃，闻惊而作，若痰热甚者，虽不闻惊，亦作也，宜用寒凉。阴痫亦本于痰热，因用寒凉太过，损伤脾胃，变而成阴，法当燥湿温补祛痰。”
治则治法精辟
    一是分清标本轻重缓急。比如书中对于腰痛的治疗，李用粹指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞，理经隧；久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗方法，对临床很有指导意义。
    对于消渴诸证，李用粹主张初起宜养肺清心，久病宜滋肾养脾。“盖五脏之津液，皆本乎肾。故肾缓则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功神药也。”对于痞满，李用粹认为初宜舒郁化痰降火，久之固中气佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。书中记载的郁病，虽然其证繁多，但是李用粹认为皆因气不周流所致，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之。对于饮证，李用粹提出“初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾”的观点。
    二是辨证用药有法度。比如便秘的治疗，李用粹认为应根据病证所在选用不同的方剂，不宜均用硝黄攻下。“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之，大抵以养血清热为先，急攻通下为次。”对于水肿证，李用粹认为要调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除，故为水肿治疗大法。根据临床病证不同，李用粹又总结了分治六法，分别为治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻，还指出利小便虽然为常法，但是渗利太过，往往耗伤正气，李用粹对水肿的辨证论治做出了巨大贡献。
    三是提出隔二、隔三治法。根据五行生克之理，李用粹在癃闭的治疗中提出隔二、隔三治法。“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”癃闭主要为肾之病证，此处肾病治肾之母脏为隔二之治，肾病治肾之所不胜之脏为隔三之治，为后世广泛接受并采纳。
    四是选方丰富便于对证用药。该书选方丰富，许多病证所列方剂在10首甚至20首以上，并且剂型多样，汤、丸、丹、饮、散、膏、浸酒方等，不拘一格。如中风的选方多达40多首，并列出“总治”和“用药总法”，还归纳了在辨治中风使用方剂的主证和适应范围，对临床运用有很大帮助。“中风痰盛顺气化痰为主，二陈汤加乌药、枳壳、竹沥、姜汁。”“但半身不遂者，审是血虚，用二陈合四物汤；气虚用二陈合四君子汤。”“其四肢不举，属湿痰者，三一承气汤泻之；属虚弱者，十全大补汤补之。”“其大便不通，属痰实者，三化汤利之；属津涸者，四物麻仁汤润之。”
    该书对于郁证，分述了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的五郁治法，在越鞠丸的基础上，提出了气郁汤治郁怒，气滞胸膈不行，胀满嗳气作酸；湿郁汤治湿气熏蒸，身重倦卧疼痛，天阴则发；血郁汤治挫闷跌仆，身有痛处，胸膈不宽，大便黑色；火郁汤治火郁于中，四肢发热，五心烦闷，皮肤尽赤等治法。
    《证治汇补》在总结前人经验的基础上有补充、有发展，颇具实用价值，尤其补入的心得体会，充分体现了作者的学术思想，这是一部中医内科杂病集大成的专著，值得中医师认真品读。
     （作者供职于武陟县卫生健康委）