□乔振纲

   标本一语出自《黄帝内经·素问·标本病传论》，是通过辨别疾病症状的主次、本末、轻重来决定治疗的准则。标本有多种含义，从人体与致病因素来说，人体正气是本，致病邪气是标；从疾病本身来看，病因是本，症状是标；从疾病的新与旧、原发与继发来说，旧病与原发是本，新病与继发是标；从疾病所在部位来说，在内的为本，在外的为标。从中医哲学角度来看，标本观是让我们分清主次矛盾、认识问题本质的一种方法。能否进一步把标本观融入临床辨证过程，使之成为独立的辨证体系，并指导我们形成正确的辨证思维，这方面值得我们深入探究。

   运用不同的辨证方法处理问题，可能会出现相同的结果。这种现象存在吗？当然！从理论上来说，由不同的地点都可以到达同一个目标。同样，对于一种疾病，西医可以治愈，中医也可以治愈。但是，面对的如果是严重疾病，我们如果不拿出审慎、严肃的态度，很可能会耽误治病时机，甚至害人性命。两点之间，直线最短。治疗疾病，需要单刀直入，直捣病所。同样是医生，治疗感冒，用药3天病消与用药6天病消是有本质区别的。用药3天病消，是因为截住了疾病的发展势头；用药6天见效，可能是疾病自愈的结果。正确的治病思路，必定建立在正确的标本观上。
    标本观作为中医辨证思维的灵魂，闪烁于多种辨证方法之中，我们可以举例来看标本观与其他辨证方法之间的关系。
六经辨证中的标本观
    六经辨证属于外感病（多见发热）辨证方法之一。六经就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，是外感疾病过程中所出现的6种证候分类名称，又称为“六经病”。六经中彼此有一定的有机联系，故发病可以“合病”“并病”，也可以互相传变。疾病在传变过程中会出现各种矛盾。当疾病游离于两经之间，徘徊之际，对疾病标本的把握显得尤其重要。
    举例来分析，《伤寒论》中有“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”的文字说明。这句话里的“里寒外热”让我们见识了疾病传变过程中寒热错杂时的情况，用方选择“通脉四逆汤”，使我们明白疾病徘徊阶段“固本”的重要性。如果回过头再去看“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，以及“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”。经过细读、辨析后，我们发现随着“标、症”的变化，用药也是不一样的。这些灵动的经典条文从另外一个角度说明，标本观就是理法方药的“中轴”。再譬如“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”，太阳“本病”虽然在，但是伴随着“标证”的变化，用药就改为：水蛭、虻虫、桃仁、大黄等四味与仍然存在的表证毫无关系的药物，而这也充分显示出“急则治其标”的标本观。
脏腑辨证中的标本观
    从某种程度来说，不牵涉脏腑的辨证方法都属于辨证治疗的外延，只有落实到脏腑的辨证方法才是辨证治疗的重心所在。相对于其他辨证方法，脏腑辨证也容易被患者理解、接受。
    如果仅是某一脏腑发病，尚没有牵连其他脏腑，临床治疗不需要用六经辨证或者三焦解证、卫气营血辨证去分析问题。单从标本观入手，考虑发病之因，再除去致病因素，便可治愈。譬如单纯发作的急性胃炎，中医可能定义为伤食引起的呕吐，或者受寒引起的腹痛，治疗上就从伤食或者受寒入手，很快就会见到效果。
    《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的文字说明。这是东汉末年著名医学家张仲景立足于“未病先防”之治疗法则，考虑到疾病发展可能对身体标本状况产生影响所做出的应对策略。在临床上，肝病日久不愈，容易导致气滞血瘀，最终导致水停腹胀。“肝病”与“实脾”之间存在什么逻辑关系呢？从某种程度来说，当下的“肝病”对于身体长远的健康之本来说，仍然是病标；而尚未出现的“脾虚水停”等后起病标，对于身体长远的健康之本来说尤为重要。把当下的“肝病”与尚未波及的“脾虚”进行比较，“肝病”为病标，“脾虚”为病本。由此可见，正是在标本思维的影响下，张仲景才有此经典之语。
    脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位，判断脏腑的阴阳、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据。脏腑辨证中的标本观主要集中在对于脏腑的阴阳、虚实、寒热方面的分析，甚至可把这种标本观扩大到利用现代医学知识对疾病的认知上，即结合辨症状与辨疾病分析疾病，利用标本观来拟定治疗方案。譬如对已经扩散的癌症患者的治疗，癌症已经累及周身多个器官，当治病（肿瘤本身为本）不如治症（症状为标）对于生命的延续更为有益，我们就要舍本求标，抓住主要矛盾审慎用药，才是关键。
八纲辨证中的标本观
    八纲辨证是对疾病“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”等属性的综合分析判断。多种疾病出现的症状虽然错综复杂，但是都可用八纲进行分析、归纳，以探求疾病的属性、病变部位、病势轻重等，为临床诊断和施治提供依据。
    但凡身体遭受外邪侵袭，正气必定受损。病情发展有沿六经传变者，也有脏腑直中者。在六经者，多兼有表证，在脏腑者，多属于里证。这样分析可以看出，八纲辨证是把六经辨证与脏腑辨证贯穿起来的一种辨证方法。阴阳两纲是八纲中的总纲，具有统领其他六纲的意义。表热实属阳，里虚寒属阴。这种矛盾既是相对的，又是互相密切联系的。疾病的八纲运动变化看似复杂、凌乱，如果用标本观去分析的话，往往一目了然。
    同时，中药本身就有“性味归经”方面的偏差，也迫使我们在组方时必须考虑周全。譬如更年期综合征的治疗，中医辨证为肾阴阳两虚，多采取阴阳双补的方法进行治疗。但在临床上所遇到的实际情况可能更为复杂：有阳虚更甚的，有阴虚更甚的，也有阴阳双虚合并肝气郁结的，也有上热下寒、口苦咽干、下半身怕冷畏寒的，更有乳腺癌又遇更年期综合征的等。此时，单纯八纲辨证已显得没有头绪，不如围绕标本观，抓住本证，清除标证，即可取效。
标本观实质就是标本辨证
    实际上，在《伤寒论》中，“六经辨证”也并非唯一的辨证方法。
    应该说，从《伤寒论》的内容中还可以看到八纲辨证和脏腑辨证的影子。当然，六经辨证的依据是六经理论（适用范围是外感热病，特点是能够看到疾病的发展变化趋势），八纲辨证的依据是阴阳理论（适用范围是多数疾病，特点是能从正反两面充分揭示疾病的本性），脏腑辨证的依据是五行理论（适用范围是内伤杂病，特点是能在其他方法基础上进一步分析疾病的具体变化）。纵观“六经辨证”“八纲辨证”“脏腑辨证”之间的关系，可以看出，他们既有独立的适用范围，又有比较紧密的关联性。而这种关联性往往又来自辨证类型自身包容度的不足。
    疾病是动态发展的，在一个明智医生的眼里，标本也不是固定不变的。少阳证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满为主要症状，以正邪纷争于半表半里为主要病理变化。如果疾病症状表现不偏的话，我们直接用小柴胡汤就可以了。但临床上总有差异存在，用药可能还要偏热或偏寒一点才能起到明显效果。因为少阳证存在的时间可能只是一天两天时间，过去这个时间段，病邪深入，变成了太阴病也是有可能的。也可能“七日来复”之后，表证尽消，变成了脏腑病，此时用六经辨证已然乏力，需要用脏腑辨证来思考问题才能更为严谨。《黄帝内经》中有“知标本者，万举万当；不知标本者，是谓妄行”的文字说明。此话言简意赅，说明了掌握“标本”的重要性。所有的辨证翻来覆去，其目的在于弄清楚两个字：标本。
    综合分析临床中经常使用的辨证方法，无论站立于何种角度，都必须承认在临床治疗之前，必须树立清晰的标本观。基于此，完全有理由、也有条件把标本观上升到标本辨证，使标本辨证成为一种思维方法，并用以指导认识疾病的病机、病性及如何搭配药物。灵活而准确的标本辨证，可以使医生更加有效地运用其他辨证方法。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；文图由刘永胜、艾金保涛整理、提供）