胃癌病理及预后知多少
□胡爱艳

   胃癌是目前世界上常见的恶性肿瘤之一。2018年国家癌症中心发布的数据显示，我国胃癌的发病率较高，居所有恶性肿瘤的第2位。确诊后，大部分患者采取手术治疗，包括远端胃、近端胃及全胃的切除。切除的胃组织经甲醛固定后，会被送至病理科，之后经过病理科一系列工作后，患者会收到一份组织学病理检查报告书，简称病理报告。今天，我们就来聊一聊这份病理报告。

报告抬头

   首先印入眼帘的是医院的抬头，下面一行是病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、科室、病区、床号、临床诊断、送检项目等。不同的医院，项目种类稍有差别。

报告正文

 

   1.巨检：肉眼观察到的结果。
    我们拿到胃的标本后，首先观察其整体形态，即切除的胃属于哪一部分，是远端胃、近端胃还是全胃。其次观察其外部形态，通常沿大弯侧剪开后，寻找肿块，并进行相关的描述，包括肿块的位置、大小、切面、质地、界限及周围黏膜的情况等。每个病人都有些许差异。对相关差异，医生均会进行详细描述。
    2.诊断：病理医生经过显微镜观察和相关的辅助诊断，并结合自身的专业知识，得出最终的病理诊断结果。主要包括胃癌的病理组织学类型、分化程度、上下切缘、浸润深度、脉管癌栓、神经侵犯及淋巴结转移情况。下面，我们分类讲述：
    1）胃癌的病理组织学类型：我们常用的是WHO（世界卫生组织）分型。这种分型比较权威，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、肺癌、小细胞癌等，其中管状腺癌和低分化腺癌较常见。
    2）分化程度：有高、中、低3种分化，高分化最好，低分化最差，中分化介于两者之间。
    3）上下切缘：为切除胃组织的两个断端，阴性表示切得干净，无癌残留。
    4）浸润深度：表示癌组织侵犯到了胃壁的哪一层。胃壁全层从里向外包括黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层，浸润层次越浅越好。
    5）脉管癌栓、神经侵犯及淋巴结转移。脉管是淋巴管和血管的总称。脉管癌栓表示血管和（或）淋巴管内出现癌组织；神经侵犯表示癌组织侵犯神经束；淋巴结转移表示淋巴结内出现癌组织。三者出现任意一项，即表示肿瘤出现远处转移，为晚期。
    3.基因检测：因为早期胃癌一般无明显症状，所以很多患者在发现时已处于晚期，错过了手术治疗的最佳时机。对于晚期胃癌患者，虽然化疗可以延长患者的生存期，并改善患者的生活质量，但是化疗总的有效性有限，且副作用明显，患者无法获得较好的远期生存。随着分子生物学技术的快速发展，目前针对胃癌的靶向药物也在不断被研发出来。靶向治疗，顾名思义，需要有相应的靶点方可准确发挥作用，针对的是分子通路内相应的基因位点或部分信号通路。
    1）HER-2基因：它是目前胃癌最重要的一个靶点。该基因在胃癌中的表达为15%左右，通常采用免疫组化或者原位杂交的方法进行检测。其对应的分子靶向药物为曲妥珠单抗，又名赫赛汀，是目前临床上第一个被证实晚期胃癌患者可获益的分子靶向药物。
    2）VEGFR基因：可以用FISH（荧光原位杂交）技术检测扩增或者用ARMS法（等位基因特异性扩增法）检测突变。对应的靶向药常用的有雷莫芦单抗、甲磺酸阿帕替尼。
    3）免疫检查点抑制剂：是2013年美国临床肿瘤学会特别报道的一种，在抗肿瘤方面有显著疗效。其主要机理是利用免疫检查点抑制剂，让肿瘤患者的免疫正常，从而起到抗癌的作用。像现在常用的抗PD-1，可以通过免疫组化或者一代测序的方法检测其表达。

预后相关因素

   胃癌患者积极进行相关治疗，可以有效延长生存期，提高生活质量，但并不是所有的患者都具有良好的预后。胃癌患者的预后受多种因素的影响。
    1.患者的基础状况。患者的年龄、性别、一般身体状况及心理状态可影响预后。其中，积极的心态对预后具有良好的影响。
    2.肿瘤的大小。一般小肿瘤预后较好，肿瘤最大直径在4厘米以下可能是预后较好的指标之一。
    3.肿瘤位置。这是影响胃癌预后的一个独立因素，一般胃体癌预后最好，其次为胃窦部、近侧部及广泛癌。
    4.组织学类型。胃癌有高、中、低3种分化，其中高分化预后较好。常见的组织学类型中，高分化管状腺癌预后较好。
    5.浸润深度。浸润胃壁层次越浅，预后越好。
    6.脉管癌栓、神经侵犯及淋巴结转移情况。出现其中一项，即提示癌组织出现远处转移，预后相对较差。
    7.手术切除的范围。影响胃癌预后、与手术有关的因素包括手术根治度和胃切除范围等。根治手术会进行完整的肿瘤切除及彻底的淋巴结清扫，故一般手术根治度大且切除范围小的预后相对较好。
    8.药物的疗效。对化疗的敏感性及是否应用靶向药物，对晚期胃癌患者预后颇有影响。
    9.胃癌的分期。影响胃癌预后的最重要因素为胃癌的分期。胃癌可分为早期、中期和晚期3个阶段。早期胃癌指肿瘤局限于胃黏膜或黏膜下层，可手术治愈；中期胃癌指早期胃癌的进展，浸润肌层或外膜，但无远处转移。除了手术治疗外，这些病人还需要辅助治疗；晚期胃癌通常指存在腹腔或远处转移，预后相对较差。但随着越来越多新生代化疗药物及靶向药物的出现，越来越多的晚期胃癌患者的预后得到了有效改善。
    总而言之，胃癌并不可怕，早诊早治非常重要。随着消化内镜检查的广泛开展，越来越多的早期胃癌被发现，患者术后无须进行辅助治疗，预后较好，治愈率可达90%。因此，定期胃镜检查对于有消化系统症状的患者来说很有必要。胃镜检查并没有固定的间隔时间，有胃部疾病史或有胃肿瘤家族遗传史的人群，可以3个月~12个月做一次。健康人群可以3年~5年做一次。
    积极的治疗、乐观的心态、术后适当锻炼、合理饮食、加强营养，对于患者的长期预后及生活质量提升非常重要。
    （作者供职于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院病理科）