浅析标本辨证的内涵
□乔振纲

   标本一语出自《黄帝内经·素问·标本病传论》，是通过辨别疾病症状的主次、本末、轻重来决定治疗的准则。标本有多种含义，从人体与致病因素来说，人体正气是本，致病邪气是标；从疾病本身来看，病因是本，症状是标；从疾病的新与旧、原发与继发来说，旧病与原发是本，新病与继发是标；从疾病所在部位来说，在内的为本，在外的为标。从中医哲学角度来看，标本观或是让我们分清主次矛盾、认识问题本质的一种方法。能否进一步把标本观融入临床辨证过程中，使之成为独立的辨证体系，并指导我们形成正确的、详细的辨证思维，这方面非常值得我们进一步探究。

   清晰的标本观是正确辨证及辨病的前提
    在把标本观上升到标本辨证这一高度之前，我们要先知道什么是辨证，以便进一步了解中医标本观的实质。辨证的定义是指运用中医的诊断方法，对患者复杂的症状进行分析，判断为某种性质的证（证候）。中医所说的病和证，概念不同，但两者的关系不可分割。病是一个总称，证是病所表现的主（客）观症状，是疾病的病因、病位、性质和患者身体强弱等互相联系的一系列特征。一种病可以出现两种或两种以上不同的证。例如热性病由于病因、病位、患者体质强弱等不同，证候也不同，可以出现表证、里证、半表半里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证等不同性质的证。而同一个证又可以在许多互不相同的疾病中出现，比如表证可以出现于多种急性传染病的初期。
    证总统疾病，依据所观察到症状的核心，由症状到证的过程其实就是我们思维判断的汇总。随着西医学的传入，由于解剖、生理、病理学的普及，加入辨病这一环节主要是探究对疾病内在病理的认识，将会使我们的诊断与治疗如虎添翼。症状是患病的机体在脏脑器官系统功能失调后的外在表现，不属于病理学的范畴，但又和病理学有着千丝万缕的联系。
    中医的疾病更多时候只是西医疾病的一个症状而已，比如以黄疸、胸痹、腰痛等命名的中医疾病，在西医学里被看成某些疾病的个别症状。中医疾病范围深层次的病理表现，西医认识得更清楚，中医同种疾病下的西医病理表现可能是不一样的。如果因为属于同一种疾病，用药就一定相同，这在中医辨证看来是不妥当的。以黄疸为例来分析，中医在同种疾病中，对黄疸以阴阳虚实来区分，并以此指导治疗。茵陈蒿汤与茵陈术附汤分别反映了不同的辨证倾向。
    中医是由症状到证再到用药，西医是由症状到病再到用药，中医的证实际上反映的是整体内容，西医的病则反映局部内容。当整体的运动态势左右了局部病理运动的态势时，我们可以辨证用药，当局部的病理运动态势可能对整体的运动态势发生倾覆的时候，辨病用药应该是当机立断、合乎时机的选择。局部病理的发展演变不可能在短时间内让中医的“四诊”（“望、闻、问、切”）有半点儿收获，在模糊的认识下，继续坚持辨证用药有时会延误病情的。
    由症状到证容易辨别，但由于治疗用药要慎重，又给单纯的辨别症状归证敲响了警钟。没有套上西医疾病“项圈”的对症治疗，效果有时候并不理想，特别是对于一些症状尚不突出的疾病，早期用中医“四诊”很难有所收获。纵然“有其内必有其外”，但许多疾病的发展初期并不给中医以明确理解症状的机会。没有症状，也就没有病，这是传统中医的逻辑。出现症状，却不是一朝一夕的结果，许多时候，疾病的症状显示与疾病的演变程度并没有太多关联。比如某些早期肿瘤，也许根本没有明显的感觉或其他症状显现出来，而一旦症状出现之后，通过仪器检查，才知道疾病已在体内存在相当长一段时间了。所以，单凭“望、闻、问、切”对某些疾病进行诊断是不具有意义的。而借助现代仪器检查手段，我们可以及早发现疾病是否存在于机体之内。如果体内存在疾病，中医治疗就不应该只停留于辨别症状基础上进行，而是要辨病治疗，随着症状加减用药已显得有点落伍了。拘泥于症状的诊断方法有时危害是很大的，我们的治疗要赶上疾病的发展势头才行。
    疾病的早期发展往往呈现出依势就势的状态，即人体素有体质是什么样的，则疾病也会呈现出相类似的症状（机体往往长期处于一种偏寒或偏热的状态，严格意义上的阴阳均衡体质几乎没有），比如虚寒体质的人，其疾病症状往往会呈现虚寒样的特征；而阳实体质的人所患疾病也多表现出壮实的一面。但如果始终都是沿着这样的思维来用药，可能会与疾病进一步的发展产生冲突。因为疾病的初期，人体的整个阴阳偏差尚处于机体自身能够调控的范围内，但到疾病的末期，疾病已经控制了整个人体的阴阳状态，人体会呈现出适应疾病存在的状态。于是，人体素有的阴盛阳虚体质可能会变成阴虚阳盛体质，阳盛阴虚体质也可能会变成阴盛阳虚体质。所以我们在辨证治疗的早期，不可受当时人体阴阳状态的左右而轻于用药，而应该考虑疾病可能发展到的程度，尽早用药，阻断疾病发展进程。当然，在这样的用药过程中，也应照顾到机体阴阳状态的适应性。
    正确的标本观是“理、法、方、药”精准度的基础
    清代名医高士宗在《黄帝内经素问直解·热论》中提出“风热湿火燥寒，六气之本也。厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳，六气之标也”的观点，他用标本把致病邪气与所受经络进行了区别。在他看来，“风热湿火燥寒”属于致病因素（病本），而“厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳”属于病受经络（标证）。
    《伤寒论》方证结合，把“理法方药”有机结合。有时短短一句话就包括了“理法方药”，譬如“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”这一句，其中“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者”可以归属为“理”；“发之”归属于“治法”；“大青龙汤”归属于“方”。药物组成此处未说明。方证的密切结合，源自医者对于标本观念准确把握。
    毋庸置疑，医家运用“理、法、方、药”的终极目的，在于治病救人。
    这里，我们需要深思的是，从“理法方药”到“治病救人”之间，横亘的都是什么内容。也就是把医学理论知识运用到临床实践中，其过程是如何演绎的呢？《黄帝内经》中提出“是故百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者，有取中气而得者，有取标本而得者，有逆取而得者，有从取而得者。逆，正顺也。若顺，逆也。故曰：知标与本，用之不殆”的观点。显然，这句话说明了严守标本对于疾病治疗的重要性。从某种程度来说，医学理论与临床实践之间的桥梁就是标本。
    《伤寒论》中论述处方用药的内容不多，时常是两三味药物，并且见到效果就立即变换药物，改变思路。提及桂枝汤的服用方法，东汉末年著名医学家张仲景提出“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂”的观点，《伤寒论》中的“理法方药”能够恰到好处，归根结底在于张仲景始终把握住了标本。在静止的“病本”面前，需要用药物的变化应对变化不定的症状。所谓“病为本，工为标；标本不得，邪气不服”就是此意。
    标本观与其他辨证方法的关系
    运用不同的辨证方法处理问题，可能会出现相同的结果。这种现象存在吗？当然！从理论上来分析，由不同的地点都可以到达同一个目标。对于同样一种疾病，用西医可以治愈，用中医也可以治愈。但是，面对的如果是严重疾病，如果不拿出审慎严肃的态度，很可能延误病情，失去最佳治疗时机。两点之间，直线最短。治疗疾病，需要单刀直入，直捣病所。同样是医生，治疗感冒，用药3天病消与6天病消是有本质区别的。用药3天病消，是因为截住了疾病的发展势头；用药6天见效，可能是疾病自愈。正确的思路，必定建立在正确的标本观上。
    标本观作为中医辨证思维的灵魂，闪烁于多种辨证方法之中。综合分析临床中经常使用的辨证方法，无论站在何种角度，都必须承认在临床治疗之前，必须树立清晰的标本观。基于此，完全有理由、有条件把标本观上升到标本辨证的高度，使标本辨证成为一种思维方法，并用以指导认识疾病的病机、病性及如何搭配药物。将标本辨证做到灵活而准确，可以使医生更加有效地运用其他辨证方法。对此，只要谨行之，慎用之，就可取得预期诊疗效果。
    （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；本文由刘永胜、艾金保、符世权整理）