冠脉狭窄 要不要介入干预
□张殿红

在我国，冠心病发病率呈逐年上升趋势，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的重要措施之一。目前，PCI的适应证，大部分基于冠状动脉造影或少部分结合腔内影像学检查（IVUS/OCT，血管内超声/光学相干断层成像）结果来决定。
    冠状动脉造影指导下的PCI，依据的是冠状动脉的狭窄程度（多为目测法）；但是，因为投照角度不同，显示的狭窄程度也不同，有可能会低估或高估病变严重程度。IVUS或OCT可以提供病变部位的三维解剖信息，便于医生精准评估斑块负荷及管腔面积，亦能显示斑块的性质，对冠状动脉病变显示更加准确，对PCI有较强的指导意义。但是，无论冠状动脉造影还是IVUS/OCT，都是对病变部位解剖结构方面的评估。
    在临床上，医生经常会遇到患者的症状或预后与病变解剖结构不相符的情况，具体到冠状动脉某处的病变是否需要干预，功能学方面的评估显得尤为重要。研究表明，心肌缺血而非冠状动脉狭窄是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。冠状动脉血流储备分数（FFR）作为有创病变功能学评价指标，越来越受到重视。

FFR的定义与理论基础

冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管（直径<400微米）组成。
    在正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压成正比，而与心肌内微循环阻力成反比。应用血管扩张剂（腺苷等），诱发心肌微循环最大程度充血，使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响。由此认为，狭窄使最大充血状态下灌注压降低的程度，可反映狭窄使心肌血流量减少的程度。
    FFR的定义为心外膜狭窄的冠状动脉给支配区域心肌提供的最大血流量与假设无狭窄时提供给心肌的最大血流量的比值；简言之，是心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。

FFR的特性

1.FFR是个比值，理论正常值为1。
    2.FFR有很清晰的阈值。
    3.FFR基本不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学参数变化的影响，测量重复性好。
    4.FFR把侧支循环的影响考虑在内。
    5.FFR评价狭窄程度与所支配灌注区的面积相关。
    6.FFR拥有极高的空间分辨率，可感受微小的压力变化。

FFR临界值如何选取

FFR的理论正常值为1。
    所有FFR<0.75的病变均可诱发心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病变不会诱发心肌缺血。目前，0.80是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准；FFR<0.75的病变宜进行血运重建；FFR>0.80的病变为药物治疗的指征。FFR0.75~0.80为“灰区”，医生可综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。例如，对临床有心绞痛症状、病变位于供血范围大（如左主干、左前降支近端、超优势右冠状动脉或左回旋支近端）的冠状动脉，建议以0.80为临界值；而对无心绞痛症状、病变血管供血范围小、影像学检查结果提示病变稳定，但是对PCI风险高的病变及梗死相关冠状动脉，则建议以0.75为临界值。
    需要强调的是，对于典型心绞痛症状，一般的心血管专科医生就会识别，但不典型心绞痛，需要临床经验丰富的心血管专科医生进行识别。

FFR的局限性

左心室肥厚
    左心室肥厚患者，血管床的增长与心肌细胞肥大的增加不成比例，即使不存在冠状动脉狭窄，也有可能出现可逆性心肌缺血。因此，FFR0.75或0.80的临界值可能不适合判断左心室肥厚时的心肌血供状态，FFR临界值可能更高。
    急性心肌梗死
    对于急性心肌梗死患者，综合其症状、心电图检查及冠状动脉造影检查结果，就能够确定绝大多数“罪犯病变”；同时，血栓栓塞、心肌顿抑、急性缺血性微血管障碍，加上其他因素，使微血管不可能达到最大舒张状态，不可能测出准确的数值，并且这些变化是不断进展的，在急性期测量的结果和一天后测量的结果可能有很大差别。
    要注意，FFR测量也存在不足之处，并非所有病变都能通过FFR的测量来指导干预策略。

FFR的临床应用

FFR在单支冠状动脉孤立性病变中的应用
    对于单支冠状动脉临界病变（直径狭窄30%~70%）或直径狭窄90%以下的无心肌缺血证据病变，若没有心肌缺血的无创性检查客观证据（运动平板试验、心肌灌注成像或负荷超声心动图检查），或无创性检查结果与病变血管支配区域不一致时，推荐进行FFR评估，并决定病变的治疗策略。
    FFR在多支冠状动脉病变中的应用
    当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以明确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的“罪犯血管”，为血运重建提供决策依据，即对FFR≤0.80的病变进行血运重建，而对FFR>0.80的病变进行药物保守治疗。
    FFR在左主干病变中的应用
    左主干病变的严重程度常常被冠状动脉造影低估，患者需要做IVUS，以进一步明确管腔面积及斑块负荷。对左主干临界病变，即使是直径狭窄30%~40%的左主干病变，也建议进行FFR检查，FFR>0.80时进行内科治疗是安全的。
    注意以下两点：
    1.当左主干病变并发左前降支和左回旋支病变时，FFR值可能会被轻微高估。也就是说，当左前降支和左回旋支中一支血管存在高度狭窄病变时，在另一支血管内测量的FFR值可能假性升高，即低估左主干病变的严重程度。应该在对高度狭窄病变成功PCI后，再进行左主干病变的FFR测量。
    2.对于既往有缺血事件的左主干或左前降支起始病变，即使FFR>0.80，也应进行干预。对于左主干病变，FFR联合IVUS检查可能是理想选择。
    FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用
    对于单支串联病变或弥漫性病变，可根据狭窄程度及供血范围推测有意义的“罪犯病变”，但是缺乏可靠性。FFR对于此类病变具有独特优势。可以通过测量FFR时记录的连续压力回撤曲线，决定病变血管是否需要进行血运重建，而且可明确需要处理的靶病变。
    具体操作如下：将压力导丝感受器送至最远端病变，先确定病变血管的整体FFR值。如果FFR>0.80，提示所有病变都不需要干预；如果FFR≤0.80，通过连续压力回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系。在连续压力曲线上某个跨病变的压力陡峭回升超过10毫米汞柱~15毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），说明该病变严重限制血流，需要接受PCI。压力回升越大的病变，对血流影响越严重，应优先处理。如果病变的严重程度类似，则先干预远端病变，之后再重复上述过程，直到整支血管的最终FFR>0.80。
    FFR在分叉病变中的应用
    对于非左主干分叉病变，进行主支病变介入治疗后，如果直径≥2毫米的分支血管开口直径狭窄≥75%，推荐进行FFR检查；如果分支FFR≥0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI（血流分级）3级，则分支不需要进一步处理。对于左主干分叉病变，若左回旋支口部狭窄50%~70%，建议进行FFR评估，若FFR≥0.80，可考虑不予进一步处理。

FFR对PCI患者预后的评价

PCI后的冠状动脉血流应该接近正常，即FFR接近理论值1。相关研究结果显示，术后FFR临界值与6个月预后相关。PCI后FFR临界值越高，严重不良心脏事件发生率越低，提示FFR是预测PCI术后患者预后的独立因素。因此，建议将FFR>0.90作为评价PCI术后效果良好的指标。
    FFR不适用于微血管病变、肥厚型心肌病、冠状动脉痉挛等。另外，必须注意不稳定斑块在心血管急性事件发生中的作用，其暂时也许无心肌缺血的功能意义，但是发生急性闭塞的风险难以预料。此时，结合OCT或IVUS检查结果制定合理的治疗策略，可能更稳妥。
    越来越多的研究证实，功能学指标指导冠心病的治疗，能够使患者更加受益。FFR是心外膜冠状动脉狭窄的功能学指标，其数值降低的程度反映病变本身对心肌血供的影响程度，测量重复性好，对PCI策略的选择有较强的指导意义。在为患者制定治疗策略时，要综合考虑在严格操作规范下得出的FFR值、病变部位及性质、患者的症状，以达到最佳治疗效果。

临床总结

FFR能对冠状动脉粥样硬化进行功能性评价，并且操作起来简单易行。过去的临床研究已经提供了很多循证医学依据，它的临床价值已经被证实。FFR对于判断冠状动脉病变的严重程度及对治疗策略的选择提供了重要参考依据。
    FFR还可以对介入手术的效果进行评估。随着时代的发展，它在冠心病的介入治疗中将有更广阔的应用前景。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）