声音嘶哑，他做了两次手术
□陈海芳

   驻马店男子王某声音嘶哑4个多月，上个月在妻子的催促下，在当地医院做了右侧声带肿物切除术，没想到症状没有减轻，1个月后病情又复发了。为了彻底治愈疾病，王某到河南省人民医院接受治疗。经询问病史、查阅病历，我得知患者在当地医院进行了支撑喉镜下声带肿物切除术，被确诊为声带接触性肉芽肿，患者对手术治疗的愿望很强烈。
    声带肉芽肿是喉部软组织损伤后，声带黏膜发生溃疡形成接触性溃疡，或组织增生堆积形成接触性肉芽肿。声带接触性肉芽肿是位于声带后1/3（杓状软骨声带突部位）的一类非特异性肉芽肿。有报告称，声带接触性肉芽肿的发病率占嗓音疾病的0.9%至2.7%，可发生于单侧声带或双侧声带，左右侧声带发病无明显差异。在临床上，该病并非罕见，诱发原因较多，常因全麻气管插管伤及声带突，或因胃食管反流、咽喉反流、用声不当（包括用声过度、滥用声等）及其他因素（包括吸烟、酗酒、感染、粉尘污染）等引起。有些患者发病原因不明。由于对其发病机制认识不够，容易造成误诊、误治，使患者遭受不必要的痛苦。

主要症状
    这种疾病的症状多表现为不自主清理咽喉动作、咽喉异物感、声音低沉，并伴有泛酸、嗳气。很多患者易被误诊，如果不及时治疗，可能会出现吞咽困难、呼吸困难甚至恶变等情况。
    声带肉芽肿本身属于良性病变，虽然生长缓慢，但是会随着病情的发展逐渐长大。如果患了声带肉芽肿，不积极治疗，随着声带肉芽肿的逐渐长大，可能出现声音嘶哑加重，甚至咯痰带血等症状。咽喉部由于受到肉芽肿刺激，还可出现异物感、哽噎感，造成吞咽不适等，甚至出现呼吸困难逐渐加重的情况。少部分患者可能突然出现紧急性呼吸困难，严重时可导致窒息，甚至因窒息而死亡。
    此外，肉芽肿还可能出现恶变，特别是位于声带边缘的肉芽肿。患者在说话时，肉芽肿与声带边缘反复碰撞、摩擦，造成肉芽肿充血、出血等。长期、反复对肉芽肿造成刺激，容易使声带肉芽肿发生恶变，转变成声带癌。
鉴别诊断
    声带接触性肉芽肿诊断的主要依据为喉镜检查结果，即位于声带突部位的肿物表面光滑、呈淡黄色或苍白色。在电子喉镜下显示杓状软骨声带突内侧或上方有苍白色或淡黄色肿块，也可以是深红色、分叶状、基底广的肿块。
    在诊断过程中，该病要与以下疾病相鉴别：
    与喉结核相比
    喉结核患者有不同程度的喉痛和声音嘶哑症状，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗结核治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对疾病的确诊有帮助。
    与结节性喉炎（亦称声带小结）相比
    结节性喉炎临床表现为小间隙性音哑，病情晚上加重、早晨轻快，喉部有干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前1/3与中1/3交界处。休息、减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。
治疗方法
    根据肉芽肿形成原因的不同，治疗效果也不同。
    长期清理咽喉和用声过度的患者应进行嗓音矫正治疗，即进行一些改善发声方法的训练，可改善不良的发声习惯。
    如果声带肉芽肿是由长期抽烟、喝酒导致的，比较容易治疗。患者在戒烟、戒酒后，声带肉芽肿就会逐渐改善，恢复速度也比较快，一般一周时间就可以消除。
    还有一部分患者是做了全麻气管插管手术后，引起了接触性肉芽肿。接触性肉芽肿的治疗比较棘手，需要进行肉芽肿局部激素注射治疗，必要时还要进行手术治疗。
    声带肉芽肿还有可能是由胃食管反流或咽喉反流导致的。胃食管反流会导致胃酸进入声带，使声带产生肉芽肿。患者可以通过服用奥美拉唑、莫沙必利等抑酸药物进行治疗。胃食管反流的一个疗程一般为6周至8周。服用以上药物的患者应每月复查一次，直至病变消失，病变消失后继续治疗1个月，之后药量减半至每日1次，1个月后停药。医生要嘱咐患者，在坚持服药的同时，注意休息、改善生活方式，指导患者不吃容易引起胃食管反流的食物或酸性食品；不吃含有咖啡因的食物，如咖啡、茶（包括绿茶）；睡觉前2小时至3小时避免进食。而对于药物治疗效果不佳的胃食管反流或咽喉反流患者，可在腹腔镜下进行胃底折叠术或胃镜下食管下端射频治疗。据有关文献报告，此治疗方法可取得较好的疗效。
    有报道称，手术治疗声带肉芽肿的复发率最高为92%。因手术疗法具有较高的复发率，我们认为其仅可以作为一种补救性的治疗方法。只有当病变严重影响通气、怀疑癌变或者实施喉腔其他手术时，才考虑进行手术切除。
    医生要嘱咐患者尽量让声带保持休息状态，也就是减少发音，如果必须说话，尽量用正常的音量说话，声音不要过小，也不要用假嗓音说话。术后，患者不能吃过热的食物，因术后创面尚未完全恢复，这时吃过热的食物会导致整个喉部血管相应的扩张，引起出血的风险。此外，患者不能吃冰冷、辛辣、刺激性食物，容易造成咳嗽，进而引起创面出血。
    （作者供职于河南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科）