骶骨肿瘤切除后重建方式的探讨
□刘贯聪  文/图

骶骨肿瘤发病率较低。原发性骶骨肿瘤以脊索瘤、骨巨细胞瘤较为多见，继发性骶骨肿瘤以转移性肿瘤较为多见。对于骶骨肿瘤，手术方式主要有整块切除、边缘切除和刮除，术后根据需要进行放化疗等。
骶神经保全与功能的关系
    当仅保全S1神经根时，术后患者的括约肌功能丧失，需要定时导尿、引导排便；如果双侧S2神经根得到保全，则50%的患者可部分保留大小便自主控制能力，无须导尿，大便失禁者少见；当保全单侧S3神经根时，大多数患者术后可保留括约肌功能；双侧S3以上神经根保全的患者，术后膀胱控尿功能及大便控制功能基本正常。
    低位骶骨肿瘤（骶3椎体及以下）切除后往往不需要重建，但对于无法保留骶1椎体或者骶髂关节不完整的患者，肿瘤切除后通常需要重建，以保证躯体的稳定性。
    重建技术经历了数年发展，有较好的理念和进步；但是，对于复杂部位的重建，仍有较多争议。
腰髂重建
    脊柱骨盆重建（SPF），指任何自后方连接腰椎与双侧髂骨的重建方式，是全骶骨切除后腰髂稳定性重建的基础方式。
    后骨盆环重建（PPRF），指仅连接双侧髂骨，不与腰椎相连的重建方式，多作为SPF的辅助重建方式。
    前方椎体重建（ASCF），旨在重建前方椎体与骨盆之间的生物力学结构，多与其他重建方式联用。
    早期Galveston技术
    Galveston技术，就是用2根L形棒固定腰髂，一端用钢丝固定腰椎，另一端插入髂骨2层皮质骨之间（图1）。
    改良Galveston技术
    用椎弓根钉代替钢丝固定L形棒，改良了Galveston技术。
    改良Galveston技术的优点是椎弓根钉的使用增强了腰椎的稳定性，并减少了需要固定的腰椎节段（图2）。
    闭合环
    在使用改良Galveston技术的基础上，额外在双侧各增加1枚髂骨钉及1枚纵向植于L5椎体内的椎弓根钉，最后用1根预弯金属棒连接髂骨钉及L5椎体内的椎弓根钉。
    这种技术重建了前方椎体与骨盆之间的生物力学结构。
    “四棒技术”
    “四棒技术”，就是脊柱每侧各有2根金属棒，分别连接L2椎体和L4椎体或L3椎体和L5椎体的椎弓根钉，以及1枚髂骨钉、2个钛笼连接L5椎体和两侧髂骨。
    这种方法增加了纵向固定强度，但由于内侧椎弓根钉的方向为“直向前”，导致其长度较短，因此抗拔出力量低于椎弓根钉。
    3D打印骶骨重建
    我国学者设计了3D（三维）打印骶骨，将假体与L5椎体终板和两侧髂骨截骨面连接，再用2根椎弓根钉和金属棒与L4椎体连接。这种3D打印骶骨假体，实现了腰髂、骨盆后环和前柱3个主要结构的重建，并且在骨接触面采用多孔结构，有利于骨的长入。
    为了达到力学稳定，腰髂、骨盆后环和前柱的联合重建是全骶骨切除术后重建的关键点。但是，如何实现生物力学固定，提高重建结构的远期稳定性，仍是目前研究的重点。