□吕沛宛 王赛男

   本文总结国医大师唐祖宣运用乌肝汤化裁治疗玻璃体混浊的经验。唐祖宣认为玻璃体混浊病机关键在于坎阳不足，肝木失于温润，故以温升坎阳、培补中气、疏肝养血为治疗原则，临证辨病和辨证结合，采用《四圣心源》中乌肝汤化裁治疗，并根据具体病症变化进行加减应用。
    玻璃体混浊是指玻璃体尘状、条索状、丝状、絮状、云片状阴影，症状可见眼前出现形态不一的黑影飞舞飘移。玻璃体本身不含有血管，主要靠房水等供给营养，新陈代谢极慢，故玻璃体混浊常迁延难愈，又因其是多种眼病的常见症状，并非独立的疾病，导致临床容易被忽视。目前西医治疗多采用抗生素、碘制剂等保守疗法，严重者实施玻璃体切割术，但是疗效并不理想。中医学目盲、云雾移睛、翘蝇黑花等疾病记载与玻璃体混浊症状相似，并认为其与肝肾亏虚、气血亏虚、湿热蕴蒸、气滞血瘀有关。唐祖宣认为，玻璃体混浊主因为坎阳不足，不能温升而生木气，而升散之权，全在于脾，故以温升坎阳、培补中气、疏肝养血为治疗原则，方用《四圣心源》中乌肝汤化裁。现将唐祖宣运用乌肝汤化裁治疗玻璃体混浊临床经验总结如下。
辨治经验
    坎卦为二阴抱一阳结构，对应人体的肾，坎阳即为肾阳，是脏腑阳气的根本，属于人体元阳，而人立命生存全赖坎中元阳。《四圣心源》中记载：“目者，阳神所发。阳根于坎，坎水，阴也……阴脱者，阳根澌败，精血失藏，魂神不能发露，是以目盲。”认为目疾主因为伤阴，阴阳互根互损而致坎阳不足，无法温煦脏腑，脾不得温煦则升清无力，水木瘀滞，阴血不足，肝失所养，视物不明，导致云雾移睛或目盲。《太平圣惠方》中记载：“夫眼见黑化，皆起于脏腑……若肝胆劳伤，气血不足而更注目强视，看读细书，劳伤所致，乘虚致患。”提示肝木虚劳则藏血无权，血病则经脉凝滞瘀结不畅，目失濡养，可导致眼见黑化。
    唐祖宣认为，神发于阳而根于阴。阴精者，神之宅也；目者，五脏六腑之精上注，神气游行而出入也。阴阳同源，阴脱阳耗，则目昏不明，治疗当阴阳双补，阳中求阴，肾水得坎府真阳而化为坎阳，魂得温则化为神，开窍于双目。中土脾胃之气是阴阳升降、脏腑气血运动变化的枢纽，是四象生化的动力；中气得以往复轮转，清浊各安其位，浊阴下降于肾，清气上润于目，故而耳聪目明，视物清晰无障。
方证化裁
    唐祖宣认为，玻璃体混浊以坎阳不足为主要病机，阳不化气，木气不足，木瘀不达，至清阳无以上呈于目是其病机传变规律。另外，人体中气的正常运转是木能生火的关键，中气健旺，斡旋升降是生命之本。因此，治疗玻璃体混浊有三个关键点：一是补肾阳，助气化；二是温脾阳，助升清；三是补肝精，助肝升。临床常根据兼证痰湿、血瘀、气血虚弱、肝肾阴虚的不同，采用乌肝汤化裁治疗。乌肝汤出自《四圣心源》，由甘草、人参、茯苓、干姜、附子、何首乌、白芍、桂枝等组成。方中甘草、干姜、人参、茯苓同用组成黄芽汤。甘草补中，合茯苓培土祛湿，人参大补中气，合干姜补益中阳，4味药材合用以应脾升之理，使中气轮转，清浊复位；附子大温，专温肾中真阳；白芍酸寒入肝经血分，何首乌入肝经，滋益肝血，两药合用大补肝血，养肝体，助肝用；桂枝入肝经而行血分，走经络而达营郁，可疏肝达木，使肝血补而不滞，同时合附子、干姜温升坎阳。乌肝汤主治病位在肝，具有温补肝血、升达肝木之功效。《黄帝内经》中记载：“肝受血而能视。”可见肝血充足，肝气条达，魂神发露目才可视。
    临证治疗玻璃体混浊，据常见兼证将乌肝汤化裁应用如下。
    痰湿型：症见视物模糊，似有飞蚊，伴目眵多，胸脘痞闷，呕恶，纳呆，或头晕目眩，或形体肥胖，或喉中痰鸣，舌苔腻，脉滑。方用乌肝汤加陈皮、苍术、厚朴温中行气、燥湿化痰。
    血瘀型：症见视物模糊，似有飞蚊，伴双目干涩不适，可兼见唇甲青紫，肌肤甲错，面色发黑，舌质暗、有瘀点，舌下络脉曲张，脉结代。方用乌肝汤加桃仁、丹参、川芎、牡丹皮等活血祛瘀。
    气血虚弱型：症见双目视物有异物遮挡感，稍做阅读即感双目乏力，眼睑开合无力，目暗无神，可伴有面色萎黄，倦怠乏力，梦多易醒，舌淡嫩，脉细无力。方用乌肝汤加黄芪、当归、酸枣仁、龙眼肉等补益气血。
    肝肾阴虚型：症见视物模糊，似有飞蚊，或目赤，或目胀，或烦热，或咽干口燥，腰膝酸软，舌红、苔少，脉细数。方用乌肝汤加山茱萸、山药滋阴补肾。目珠胀易动火者，加夏枯草清热泻火；目赤者，加桑白皮、黄芩清降肺热；心烦者，加百合、滑石清热除烦；咽干口燥者，加百合、知母清热养阴润燥。
验案举隅
    患者，女，61岁，2019年4月22日初诊。
    症状：视物模糊，眼前似有飞蚊飞动半个月余，腿沉乏力，易感冒，易汗出，冬季怕冷、夏季怕热，睡眠差、多梦易醒，纳可，二便调，舌质红、苔白，舌下脉络迂曲，关脉弦滑。眼球B超检查结果显示：玻璃体中心探及大小不等星点状或条状中高回声，后运动活跃。
    西医诊断：玻璃体混浊。
    中医诊断：云雾移睛。
    辨证：坎阳不足，中气亏虚，肝郁不达。
    治宜：温升坎阳，培补中气，疏肝养血通络。
    处方：乌肝汤加减。甘草10克，茯苓15克，人参10克，干姜15克，炮附片15克（先煎），制何首乌15克，桂枝15克，白芍15克，炒酸枣仁30克，酒萸肉15克，炒桃仁15克，丹参15克。共7剂。每天1剂，水煎服，分早、晚2次温服。禁食辛辣刺激之品。
    二诊：2019年4月29日，患者视物昏花显著好转，眼前飞蚊消失，腿沉乏力、怕冷减轻，汗出减少，睡眠改善，仍多梦，欲巩固治疗。舌质红、苔薄白，舌下脉络迂曲，关脉弦滑。处方以初诊方加牡丹皮15克，继续服用10剂，煎服法同前。
    2019年9月，患者因眠差就诊时告诉笔者二诊治疗后视物正常。
    按语：患者因近半个月来视物模糊，眼前自觉有蚊虫飞动，挥之不去，怕冷，易感冒，易汗出，提示卫阳不足，而卫阳根于肾阳，冬季阳气不足不能温煦肢体故怕冷，夏季阳气升发阴血相对不足故怕热，舌苔白，关脉弦滑，为脾气虚弱、不能运湿及肝郁之象。四诊合参，辨证为坎阳不足，中气虚弱，木瘀不达。木得水之温则生，肝得血之温则用，今坎阳不足，木瘀不升则化热，故舌红、怕冷；中气虚弱，化血无源，肝血亏虚，清阳上衰，肝开窍于目，目失所养，故见云雾移睛；阳气虚弱，阳虚则寒，不能温煦内脏和肌肤，故腿沉乏力、怕冷、易汗出、易感冒；舌苔白、关脉滑，提示中焦湿阻；患者年老体衰，气血亏虚，不能濡养心神，亦因中焦湿阻不能斡运，心阳上亢，阳不入阴，则眠差多梦。患者有脑梗死病史，舌下脉络迂曲，提示脉络瘀阻。故治疗当温升坎阳，培补中气，疏肝养血通络。处方以黄芽汤崇阳培土泻湿；以炮附片补坎中真阳；以白芍、桂枝疏肝达木；以何首乌补益精血；以酸枣仁、山茱萸酸补肝肾；以桃仁、丹参活血化瘀。二诊在初诊方基础上加牡丹皮，与前方桂枝、白芍、茯苓、桃仁组成桂枝茯苓丸方，加大活血化瘀力度。纵观治疗全程，病脉证治合乎病机，故药到病减。
    古人治疗云雾移睛多从滋养肝肾入手，现代有研究者认为，该病成因与脉络瘀结有着直接关系，并且混浊物乃湿浊之物。血得热则行、得寒则凝，故治脉络瘀结当从温化。唐祖宣认为，目不明，在古今治疗时多以滋养肝肾为主，然阴不足者，实是坎阳不足，要阳中求阴。水中阳精不能上达，肾藏元阴、元阳，不得偏颇，中气衰，脾土不升则木瘀血病，目受血则能视，木瘀血病则不能视。乌肝汤实为此而设，可为临床治疗玻璃体混浊提供借鉴。
     （作者供职于河南省中医院）