膝关节自发性骨坏死的影像学表现和治疗
□张浩浩  文/图

膝关节自发性骨坏死（SONK）是一种相对常见的疾病，可能导致膝关节终末期骨关节炎。SONK的确切病因目前尚不清楚。最近的研究表明，SONK在早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折。迄今为止，对于SONK，保守治疗包括非负重或戴护膝的保护性负重、非甾体抗炎药、镇痛药和双膦酸盐治疗。手术治疗包括关节镜清理术、髓芯减压术、自体骨软骨移植术、胫骨高位截骨术和膝关节单髁置换术或全膝关节置换术。本文对其病因、治疗方法等作了介绍。

   SONK被认为是一种相对常见的疾病，通常被描述为局灶性软骨下病变，可能导致膝关节终末期骨关节炎。最新的放射学文献指出，SONK是一种已经进展到发生塌陷的软骨下不完全性骨折，并在塌陷的标本中发现了继发性坏死。SONK的自然病程是软骨下塌陷和坏死，最终因骨结构改变和关节毁损而改变膝关节的生物力学。有人发现，这种疾病会影响股骨内侧髁。然而，也有研究称其会影响股骨外侧髁、胫骨平台和髌骨。有的研究者认为，膝关节自发性骨坏死是一种普遍性疾病，包括3种不同的情况：自发性骨坏死（最常见），此外还有继发性骨坏死和关节镜术后骨坏死。
病因学
    SONK的确切病因仍不清楚。以前多认为SONK继发于缺血，这可能会导致未来发生坏死。
    目前，医学专家已经对SONK的病因了解得更多。一项研究表明，SONK可能是骨质减少的膝关节出现不完全性骨折的结果，这最终可能导致液体潴留、骨水肿，进而导致坏死。
    之后，研究人员又发现，60岁以上女性的低骨密度与SONK发病率呈正相关。与此同时，一些研究半月板挤压和SONK关系的文章指出，内侧半月板挤压和股胫角与SONK病变的放射学分期、体积和高度相关，随着股骨内侧髁的负荷增加，内侧半月板的更大挤压和内翻可能导致SONK病变的扩展和继发骨关节炎。此外，Hussain（侯赛因，音译）等人最近发表的文章表明，半月板切除术和半月板撕裂，尤其是内侧半月板后根撕裂，会增加接触压力，从而为不完全性骨折创造了环境。他们还建议重新考虑将SONK定义为软骨下不全骨折。
    2016年，研究人员对手术切除的早期SONK标本进行组织病理学检查。在冠状切面上，他们发现了一条平行于软骨下骨终板的骨折线。此外，在骨折的骨软骨侧局部观察到与骨折相关的骨碎片。综上所述，这些发现表明SONK的早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折的结果。
    目前已证实的SONK发病危险因素有女性、年龄、软骨退变、骨密度降低、内侧半月板后根撕裂等。
临床和影像学表现
    一项研究选取了176名患者，结果发现，SONK的患病率为3.4%，这种疾病更影响女性，而且病变大多是单侧的。
    患者通常诉说膝关节在夜间和负重时疼痛加重，但也可能在没有对膝关节施加压力的情况下出现。这可能被误认为是内侧半月板撕裂。患者也会出现步态不对称的情况，有的患者会有骨质疏松症或骨质减少的病史。对股骨内侧髁进行触诊时，局灶性压痛据说是SONK患者最常见的表现。SONK发病通常是急性的，无外伤，多为单侧。对于老年人，在半月板撕裂、骨关节炎或胫骨平台应力性骨折的鉴别诊断中应考虑SONK。在这种情况下，重要的是要记住SONK是突然发作的，而在骨关节炎中的症状通常是逐渐加重的。
    诊断SONK的主要指征是在肢体没有负荷的情况下开始出现疼痛，例如在休息时或夜间。患者可以进行膝关节正位和侧位DR（数字X线摄影）检查，但是在SONK的早期阶段，在X线片上通常没有特征性表现。在X线片上，在骨骺区域可看到透明区，以及相应的髁间隆起变平是典型的表现，但这些主要出现在SONK的后期阶段。
    诊断SONK的首选检查方法是MRI检查，它已被证明具有既敏感又特异的特点。在MRI扫描中，发现骨髓水肿、T1和T2序列上的软骨下新月形线性病灶、局灶性骨骺轮廓凹陷或软骨下低信号，可能提示SONK的发生。众所周知，髓水肿可能有多种病因，因此在早期SONK的诊断中，至关重要的是存在局灶性软骨下病变。
治疗决策
    SONK的治疗基于病变的大小和Koshino X线分期（基于临床表现和影像学检查结果，将SONK分为4期），治疗手段可能是非手术或手术。鲜有研究表明，>5平方厘米的大病变，会经常导致股骨髁塌陷；而<3.5平方厘米的小病变在没有手术治疗的情况下会消退；中等大小的病变可能会随着时间的推移而消退，但并非发生在所有病例中。
    Lotke（洛特卡，音译）等人给出了另一种评估病变大小和治疗方法的选择。他们根据患者的正位X线片计算病变的宽度，并以受影响的股骨髁软骨下透明区域宽度的百分比表示。基于此，他们得出结论，病变累及股骨髁表面50%以上时，患者需要进行人工关节置换术。
保守治疗
    非手术治疗适用于小的病变，包括膝关节不负重或支具支持下的保护性负重、非甾体抗炎药、镇痛药和双膦酸盐。双膦酸盐具有预防或延迟SONK患者手术需求的潜在功效，抑制骨吸收，广泛用于破骨细胞活性增加的代谢性骨病。如果在血运重建的过程中可以减少骨吸收，直到可以形成足够的新骨，就可以避免骨结构破坏。
    SONK常见于老年人。
手术治疗
    根据Lotke等人的研究结果，当骨坏死病灶面积大于5平方厘米或病灶累及股骨内侧髁面超过50%时，患者应考虑手术治疗。非手术治疗3个月失败的患者，也应考虑手术治疗。
    手术治疗包括关节镜清理术、髓芯减压术、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨术，以及最终的膝关节单髁置换术或全膝关节置换术。
    如果患者的膝关节处于塌陷前状态，则应考虑保膝治疗；如果进展为软骨下塌陷，则自体骨软骨移植可能是有益的。关节置换术也是一种治疗选择。
治疗新方法
    软骨下成形术（SCP）是一种潜在的治疗方法。该治疗方法通过关节镜的引导，将磷酸钙骨替代物（CPBS）注射到受损的软骨下骨中来治疗骨髓病变。CPBS通常与关节镜联合使用，作为骨空隙填充物，并为关节面提供机械支撑。SCP的目标是改善受损软骨下骨的结构完整性，并为软骨下骨重塑创造条件。也有一些报告表明，骨内PRP（富血小板血浆）和/或全血注射，可能对软骨下骨病变具有减压作用。
    Cohen（科恩，音译）等人利用软骨下成形术结合关节镜，对一组发生软骨下骨组织学改变的患者进行了研究。他们在导航系统的引导下治疗胫骨和股骨病变，然后用关节镜确定正确的位置，CPBS是首选注射材料。他们对患者进行了两年术后随访，发现患者的疼痛症状和功能都有显著改善。
    目前尚无关于采用CPBS联合软骨下成形术，或骨内PRP/全血注射治疗SONK患者的研究结果。然而，由于SONK的主要病理部位在软骨下骨，因此，这样的研究是合理的。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）