□石景亮

   自身免疫性肾病为免疫病理学诊断名称，以肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区以有自身免疫性肾病为主的颗粒样沉积为特征，临床表现以肉眼血尿或镜下血尿为特点，现代医学对此缺乏有效治疗手段，中医药治疗具有显著的优势。

一、发越瘀结法
    笔者在多年研究自身免疫性肾病的临床中发现，消化道感染是诱发本病及病情反复发作的重要原因，患自身免疫性肾病的早期患者多有舌苔腻、脉濡之特点，并且病变中心常以中焦脾胃气机瘀结为特征。笔者遵循金代医学家李东垣“脾胃为气机升降之枢纽”的理论，认为自身免疫性肾病的初期病起中焦，以气机瘀结为主要临床表现，因为中焦气机升降受阻是造成自身免疫性肾病无形之气和有形之质瘀滞不行的主要原因。至于中焦气机瘀结是如何形成的，笔者根据临床观察发现，其一是患者长期患自身免疫性肾病，并且久治难愈而造成情志不畅、气机瘀滞而形成无形之瘀；其二是因为患自身免疫性肾病之后应用多种药物（如泼尼松、雷公藤等）治疗造成的有形之瘀。无形之瘀在气，有形之瘀在中焦，由此瘀结而带来的一系列湿、痰、气、瘀、热、毒、食等症状接踵而至。
    因此，治自身免疫性肾病的第一步是从中焦着手，遵元代医学家朱丹溪名方越鞠丸之旨，笔者研用为新加越鞠汤。
    方药：苍术6克~12克，制香附6克~12克，神曲10克~20克，郁金9克~15克，栀子5克~10克，连翘6克~12克，生薏苡仁15克~30克，黄连3克~6克，吴茱萸0.5克~1克，蒲公英10克~20克，茯苓9克~15克，丹参10克~20克，升麻3克~6克，枳壳6克~12克，白茅根18克~30克。
    方中苍术、茯苓、生薏苡仁健脾、燥湿、利湿，使湿瘀通过燥、运、利而祛；制香附、郁金专功行气解郁，并疏利肝胆之气机，使气郁之机舒畅；栀子、连翘、蒲公英清热泻火，善治瘀热；丹参、白茅根滋阴养血、活血而止血，专走血分，行血中之瘀，活瘀之中又兼止血功效；升麻、枳壳，一升一降，专调中焦之气机，使升者当升，降者下行，各司其职而健运中焦，使体内气之枢机升降自如；黄连、吴茱萸名为左金丸，辅助治肝郁之火，又能调理中焦脾胃之嘈杂；神曲消食导滞，使中焦运化功能进一步畅达调和。全方通过上调下达、中运健化、热瘀共除、升降相协的组合，达到发越瘀结之目的。虽然瘀结中焦，但是临证也有偏寒与偏热的差异，一定要随症状加减才能左右逢源。比如寒湿较重者，可加桂枝、草果；湿热明显者，可加白花蛇舌草、鱼腥草。笔者治疗时常以6剂为1个疗程，一般服用1个~3个疗程后，便会见到患者的舌苔腻象消失，脉象濡有所改善，而后即可进入下一步的治疗。
二、泻肺瘀热法
    自身免疫性肾病的急性期或发作期多由外感引起，特别是病情的反复与加重多与外感密切相关，不仅临床上有肉眼可见血尿加剧，且每次外感之后镜下血尿也会持久难以消失。笔者认为，这不仅是因为肺主皮毛，肺肾相关，而且这种缠绵难消的原因，主要与肺金有瘀、瘀而化热有关。因而肾病从肺论治，泻肺中瘀热，对于自身免疫性肾病的治疗也是非常关键的一步，并且也是促使自身免疫性肾病发生病理机转的重要时期。
    因此，笔者临床常抓住清泻肺金瘀热的特点，治疗上常用泻白散加味方。
    方药：桑白皮6克~12克，地骨皮9克~18克，粳米15克~30克，知母6克~12克，黄柏3克~9克，郁金9克~15克，栀子9克~18克，倒扣草18克~30克，凤尾草18克~30克，三七参6克~12克，生甘草3克~6克。
    方中桑白皮、地骨皮、甘草、粳米为泻白散原方，善泻肺经之热，使肺中瘀热伏火、虚热得以清泻；肺瘀日久，必瘀而化热，故又用知母、黄柏、栀子以助泻白散清泻肺热，同时又兼滋肺之阴而不伤肺津，虚实之热均可得清；肺中瘀热，必有肺气瘀滞，用郁金行气解瘀，又疏利肝胆，使肺中之气机瘀滞得到疏泻；倒扣草、凤尾草之药对，能清热解毒、利湿凉血、止血化瘀，对血尿的治疗较好；三七参专走血分，止血而不留瘀，并为血证专药。全方共达泻肺中之瘀、清虚实之火、凉血而又止血之功效。此乃为下病上治之意。
    一般情况下，患者服用6剂~12剂药，待肺经症状消失后即可进行下一步治疗；若在其治疗过程中又出现肺经症状时，可连续服用数剂以彻底清除肺中之瘀热。
三、导赤宁血法
    自身免疫性肾病迁延不愈的因素较多，除外感、伤食受到重视外，其他的隐匿性感染病灶往往不易引起人们的重视，但它通常也是导致自身免疫性肾病不能长期稳定或趋向好转的重要因素。
    笔者经过多年临证研究发现，心经有热乃为其主要特征，故抓住清心经之火的环节，采用竹叶石膏汤合导赤散加减，导赤利湿宁血，使心经之热从下而去。
    方药：淡竹叶10克~15克，灯心草5克~10克，生石膏18克~30克，生山药15克~30克，麦冬9克~18克，牡丹皮9克~18克，栀子9克~18克，通草5克~10克，知母6克~12克，黄柏3克~6克，生地榆15克~30克，槐花15克~30克，倒扣草15克~30克，凤尾草15克~30克，三七参6克~12克。
    方中竹叶、石膏、麦冬乃仿竹叶石膏汤之意，清热生津，善治余热留恋之害；竹叶、灯心草、通草又寓导赤散之意，使心经郁热之火从下焦而去；牡丹皮、知母、栀子、黄柏助清热、利湿、坚阴、凉血之功，且善走下焦使心火瘀热得清；生地榆、槐花清心泻火走大肠，凉血止血治标又求本，使走大肠的心经之火上下得消；倒扣草、凤尾草之对药，专治血尿长期不消，三七参辅以止血而不留瘀浊。全方共达导赤利湿宁血之效。笔者认为一般服用6剂~12剂，心经之热一除或改善后，即可进入本病最为关键的治疗阶段。
四、滋肾宁血法
    自身免疫性肾病的前三步开瘀、泻肺、清心之后，方可进入第四步的由上及下的治疗，这是因为前三步的基础治疗是为下一步的治疗打基础，并且前三步的治疗是必不可少的过程。笔者经过多年的临床观察总结出，其根本性治疗在于滋补肝肾、清热宁血，因自身免疫性肾病的患儿处在生长发育阶段，阴常不足，阳常有余，多有肝肾不足的症状，由于阴亏而火相对偏旺，肾络灼伤血溢脉外而血尿长期难消。
    因此，立滋补肝肾、清热宁血之办法，笔者常用自拟经验方滋肾宁血汤。
    方药：女贞子18克~30克，旱莲草18克~30克，生山药15克~30克，枸杞子15克~30克，山茱萸15克~30克，百合15克~30克，炒槐花15克~30克，生地榆15克~30克，花蕊石9克~15克，琥珀粉3克~6克（吞服），倒扣草15克~30克，凤尾草15克~30克，茜草10克~15克，三七粉5克~10克（冲服）。
    方中二至丸功善滋补肝肾之阴；山药、枸杞子、山茱萸补肝肾之阴精的同时，兼有收涩固敛之效，使久漏之血得固，恢复肾主封藏之职；百合润肺强肾阴，肺肾同治，使金水相生，有上下同治之意；炒槐花、生地榆、花蕊石、茜草、琥珀粉、三七粉，清热、凉血、止血、化瘀为一炉，协同为伍；又用倒扣草、凤尾草之药对，以助清利、凉血、止血之功，直达下焦，使久漏之血得以安宁。笔者认为，本期的治疗需要持久守方用药，持之以恒，那种朝三暮四，希望朝夕之间治愈自身免疫性肾病的思想是不可取的。该病本身属于慢性发病过程，一定要嘱咐患者守方用药，3个月为1个疗程，一般需用两三个疗程后方可见功。
五、“四步法”应用规律
    笔者认为，自身免疫性肾病的治疗目前多趋向于辨证分型论治的理论，这种治疗体系固然有效，但缺乏机动灵活性，因此对于自身免疫性肾病要完全治愈还有一定的难度。缘于此，笔者经过多年潜心研究，从清代医学家叶天士的卫气营血理论思想，创出自身免疫性肾病的脾（胃）→肺→心→肾的四个层次论治方法，稳扎稳打，步步为营，达水到渠成之功效。在自身免疫性肾病的第一步治疗上，发越瘀结之法，乃是治疗该病的关键。这是因为自身免疫性肾病虽病在下焦，但本病之始则起自中焦，且瘀结为其特征，盖因脾胃为气机升降之枢，人们的饮食津液乃至药物疗效的发挥，无不依赖于中焦脾胃功能的升降有序，否则，一旦中焦瘀结，上下通达、气血运行、水谷精微的转输都将难以运化，且中焦气机受阻是造成无形之气和有形之质瘀滞不行的根本原因所在。中焦瘀结的形成一般有两种因素，一种是自身免疫性肾病久病缠绵，气机不畅，横逆脾胃，瘀结不散；另一种是久患自身免疫性肾病的患者，中西药相投，药杂性乱，伤胃滞脾，瘀结中焦。遵循朱丹溪“凡郁皆在中焦”之说，脾胃后天之本强健，才能为下一步治愈自身免疫性肾病打下坚实的基础。第二步的治疗，其重点在于清泻肺中之瘀，肺气瘀滞，多瘀而化热，泻热治肺，下病治上，上下同治，金水相生，肾病振起有望。不仅是因为自身免疫性肾病病起肺经，且肺经反复疾病发作，常是导致该病缠绵难解的重要因素，中西医理贯通，乃为第二步治疗的理论基础。第三步的治疗为清心经之热，有时虽然肺经症状不显著，但隐匿性感染病灶的存在常是不能取效的阻碍，且《黄帝内经》有“诸痛痒疮，皆属于心”是为明训，隐匿性感染病灶仍属“疮痒”的范畴。因而，治从清心火、养心阴，使心经之热从下而祛，一则符合中医给邪以出路的医理，二则符合西医把清除感染作为治疗自身免疫性肾病之首务的观点，使其治疗顺利进入下一步深层次阶段。最后治疗重点在于滋肾宁血，直达病所，滋肾阴，清相火，祛瘀毒，使血络宁、肾络安，持久用药，守方渐进，功到自然成也。
    治疗自身免疫性肾病虽然分为四个层次，但从其组方原则上也不难看出，环环相扣，逐步深入。从中医治血的理论上讲，其仍遵循着“治火、治气、治血”原则，用药上虽然有四步，但每步的遣方用药上，都不离上述原则。第一步的发越瘀结，实为调理气机；从第二步到第四步的用药上，则更表现出养阴清热止血的特点，特别是在养阴清热药物的应用上，随着治疗层次的逐渐深入，而养阴清热止血药物的分量也在加重。这是因为，患自身免疫性肾病的患儿多为学龄期，处于生长发育阶段的儿童，多阴常不足，阳常有余，阴亏则火旺，火热灼伤肾中血络，血不归经则为血尿。本为虚火炎上，故而养阴清热而治血。治血不离血分药，故从第二步到第四步都用清利止血而不留瘀的药物。特别是采用药对倒叩草、凤尾草，更配三七参，来达到上述治疗目的。治疗自身免疫性肾病的四个层次，可以归纳为脾（胃）→肺→心→肾的治疗规律。因为叶天士的卫气营血理论，不仅概括了生理病理的基础，还是指导临床理法方药的依据。而自身免疫性肾病的脾（胃）→肺→心→肾的层次理论，同样也是为自身免疫性肾病论治概括了其生理病理发展特点，用于指导临床实践，在目前的分型论治的脏腑理论辨治不足的情况下，可进一步提高中医药治疗自身免疫性肾病的临床效果。
 （作者为全国名老中医）