靶向药引起皮肤不良反应的
护理技巧
□张 莉

 

   结直肠癌是常见的恶性肿瘤，在我国发病率位于恶性肿瘤第三位，死亡率位于恶性肿瘤第五位。由于其发病隐匿，有25％的患者在确诊时已发生转移，有50％的患者发展为转移性结直肠癌。
    目前，有多项研究结果表明，靶向药西妥昔单抗可对患者在客观缓解率、无进展生存期及总生存期方面有显著疗效。可是，虽然西妥昔单抗较其他化疗药物的耐受性更好，但是不良反应较多。国外的有关临床研究结果显示，超过80%的患者使用该药后，会出现特征性的皮肤不良反应；2018年，我国临床研究结果也显示，皮肤不良反应发生率高达81.4%，其中出现3级以上皮肤不良反应的占25.8%。这样高的皮肤不良反应率给患者带来了生理及心理负担，造成治疗延缓，甚至中断。为此，护理这类患者显得尤为重要。

 

特征性皮肤不良反应

 

   西妥昔单抗的使用为转移性结直肠癌患者带来更多生机，但它引起的相关皮肤不良反应，却给患者带来一定的困扰，其特征性皮肤不良反应有脓疱型皮疹、皮肤干燥和瘙痒、指（趾）甲及毛发改变。其临床表现如下：
    1.脓疱型皮疹
    脓疱型皮疹又称为痤疮样皮疹，是最常见的西妥昔单抗治疗相关的皮肤不良反应，发生率为60%~90%。根据受累皮肤的面积和皮肤症状对生活质量的影响程度，可分为一级到五级：临床上多数患者为轻度至中度，有5%~20%的患者呈重度。皮疹主要表现为红色毛囊性丘疹和脓疱，主要分布于皮脂分泌旺盛部位，比如头皮、鼻部、鼻唇沟、口周围、上背部等部位。皮疹可在用药后2天~6周内出现，一般在停药1个月后可完全缓解，但是会在再次给药时复发或加重。从长期护理管理来看，皮疹随着治疗周期呈反复复发再到缓解的趋势。
    2.皮肤干燥及瘙痒
    在接受西妥昔单抗治疗的患者中，有35%的患者会出现皮肤顽固性干燥现象，会在治疗后期出现，并在原有丘疹、脓疱型皮疹的部位，表现为皮肤干燥、瘙痒等，逐渐形成慢性乏脂性湿疹，并伴有疼痛性的手足皲裂现象。
    3.指（趾）甲及毛发改变
    治疗数周至数月后，有10%~20%的患者可出现甲及甲周改变，表现为急性甲沟炎（甲襞的红肿压痛）、甲周的渗液和出血；出现类似化脓性肉芽肿皮损，并伴有甲板的点状凹陷、变色等症状。其间，毛发异常相对少见，多出现在治疗2个月～5个月后，主要表现为睫毛粗长和头发细软、卷曲等现象。

 

干预及护理

 

   皮肤不良反应的发生不仅会影响患者的外貌和心理健康，还会导致患者治疗依从性下降、治疗费用增加。因此，早期处理轻症皮肤不良反应，可从整体上减少治疗费用，提高患者的满意度。
    由中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会等协会共同制定的《抗EGFR（表皮生长因子受体）单抗治疗相关皮肤不良反应临床处理专家共识》指出，对于计划进行西妥昔单抗治疗的患者，均需从靶向治疗开始前采取预防措施。因此，护理人员在患者治疗全程中应充分向患者进行健康教育，做好日常生活护理。
    1.正确清洁及保湿
    由于西妥昔单抗会导致皮肤受损，出现干燥和瘙痒等一系列症状，因此需要掌握正确的清洁和保湿方法。
    （1）清洁皮肤应做到温和、轻柔，具体如下：①使用温水洗澡及洗脸；②应选择含有润肤成分的沐浴乳或者沐浴油，避免使用含有皂基的肥皂、香皂清洁皮肤；③推荐氨基酸类温和洗面奶，每晚1次即可；④建议每天洗澡不超过一次；⑤手法应轻柔，避免用力揉搓伤害到皮肤组织。
    （2）及时合理给予保湿护肤：皮肤经过清洁会除去表面污垢和油脂。因此，需在清洁后及时进行保湿护肤，具体要求如下：①面部、颈前及后背等相对油脂分泌多的区域选择质地轻薄的乳液，每天涂抹2次；②四肢伸侧和手足等皮肤易干燥的部位，可选择质地稍微厚重的霜或乳膏，每天涂2次；③建议选择具有皮肤修复功效的医学护肤品。
    2.做好物理及化学防晒
    西妥昔单抗治疗本身会造成皮肤的光敏感，比如出现日晒后皮肤红斑、瘙痒等日光性皮炎的表现；长时间日晒可显著诱发和加重脓疱型皮疹。因此，对于接受西妥昔单抗治疗的患者，需在治疗前，护士详细告知患者及家属防晒的必要性，并指导正确的防晒方法。
    无论春夏秋冬，还是晴天阴雨天，大气中均存在紫外线辐射。因此，在治疗期间，患者每天都需要采取防晒措施，具体如下：外出时注意物理遮挡，如遮阳伞、遮阳帽等，尽量避免在紫外线辐射较强时段在户外活动；建议出门前涂抹防晒霜。
    3.做好护理，避免甲沟炎
    西妥昔单抗治疗造成的手足甲沟炎会影响患者正常的生活和工作，因此护理人员需要在治疗开始前，及早宣教正确的手足护理方法，具体包括：穿宽松鞋袜，避免重体力、剧烈类的工作及运动造成的手足损伤；每日清洁后及时涂抹保湿霜，避免皮肤干燥；正确修剪指甲、趾甲，尽量保证甲缘圆钝；足部应穿含棉量高的袜子，潮湿后及时更换。
    4.遵医嘱进行指导用药
    皮肤不良反应往往经过4个阶段：第一周出现感觉障碍，并伴有红斑和水肿；第二周至第三周出现突发性的丘疹及脓疱；第三周至第四周局部形成结痂；第四阶段会在用药1个月后，受累部位出现持续性红斑、干燥和毛细血管扩张等症状。护理人员应依据皮疹严重度分级，并及时向医生汇报，判断是否需要暂时减停西妥昔单抗；根据皮疹范围、临床表现和症状严重程度等进行针对性的用药治疗。一般用药分为外用药物及系统用药，护理人员可根据医嘱对患者进行指导用药，对患者用药疑问进行合理解释。

 

心理护理

 

   西妥昔单抗治疗后出现脓疱型皮疹造成患者形象改变，皮肤干燥、瘙痒及甲沟炎导致患者正常生活和社交功能受到限制，降低了患者的生活质量，造成患者的心理负担加重，继而导致治疗中断和停止。因此，护理人员对患者适时进行心理干预，有助于改善患者情绪、确保患者顺利完成治疗周期。
    1.帮助患者明确对药物治疗效果的认知，告知其出现脓疱型皮疹者比不出现者生存期更长、缓解率更高、临床效果更好，指明其治疗的希望。2.关注患者，及时识别各种负性情绪并给予安抚疏导。3.鼓励患者家属积极参与疾病治疗，发挥患者家庭支持系统，增强患者的治疗信心。4.提高公众认知，减少患者社交顾虑，促进患者正常生活。
    综上所述，西妥昔单抗治疗相关皮肤不良反应往往预示着临床疗效好，护理人员应在患者全程治疗期间进行干预指导，加强对患者的健康宣教；指导患者日常生活护理的方法，正确预防及处理皮肤不良反应，以减少皮肤不良反应的发生或减轻皮肤不良反应发生的程度。这样，可为提升患者治疗依从性、使患者治疗获益最大化提供有力保障。
    （作者供职于河南省肿瘤医院消化内五科）