视网膜中央动脉闭塞的处理
□田 田

通常，单眼视力突然下降，患者总是急着到眼科看病，却不知道，脑卒中有时也会以视力障碍为首发表现。患者要注意一种眼科急症——视网膜中央动脉闭塞（俗称眼中风）。这是一种严重的急性致盲性眼病。
要及时就诊
    发生视网膜中央动脉闭塞后，患者需要及时就诊，让医生对其进行急救处理。这是因为，视网膜缺血90分钟，会造成光感受器不可逆转的损伤；如果超过2小时，即使眼睛恢复了相应血供，患者的视力也会受到严重破坏，难以恢复正常。一般认为，只要缺血、缺氧超过6小时，视网膜的神经细胞就已经发生了坏死，即使血管再通，视力恢复正常的希望也十分渺茫。
    视网膜中央动脉闭塞多见于老年人，因为发病时没有眼红、眼痛等症状，常被误认为是老花眼、白内障等疾病所致。患者认为问题不大，从而延误最佳治疗时机。
    视网膜中央动脉是视网膜内层营养的唯一来源。
    视网膜中央动脉来源于眼动脉，眼动脉是供应大脑的大动脉——颈内动脉的分支。视网膜中央动脉是终末动脉，其发生急性完全闭塞会造成视网膜坏死和严重的视力丧失。由于视网膜供血和大脑半球供血均来自颈内动脉，因此视网膜中央动脉与脑卒中关系密切。国内外研究发现，10%至30％的缺血性视网膜病变患者，会在出现眼部症状后数天到数月发生脑卒中。
临床症状
    视网膜中央动脉闭塞的主要症状有：一是突发视力下降或失明，患者只能看到手指或有光感，部分患者在发病前会有短暂的视力丧失病史，即突然眼前一片黑，什么也看不见，数秒钟或数分钟后视力可以逐渐恢复，但大部分患者发病时没有任何预兆；二是无痛性，在这个过程中许多患者没有任何感觉。因为无痛，造成很多患者没有及时发现和重视视网膜中央动脉闭塞，从而延误最佳治疗时机，最终导致视力永久性丧失。有些人还会在以上情况发生后几天或几个月出现肢体麻木、无力等现象，甚至发生更严重的脑卒中症状。
病因多样
    每年，每10万人中有1.9人发生视网膜中央动脉闭塞。那么，哪些人是视网膜中央动脉闭塞高发人群呢？视网膜中央动脉闭塞的发病率随着年龄的增加而上升，常见于有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和肥胖等动脉硬化危险因素的患者，以及合并青光眼、系统性血管炎、偏头痛的患者，也可见于一些俯卧全麻术后或眼部手术后眼压急剧增高的患者。随着动脉硬化人群的低龄化，视网膜中央动脉闭塞在中青年人群中也不少见。寒冷、情绪激动等也是诱发因素之一。季节交替，气温变化较大时，往往视网膜中央动脉闭塞高发。
    95%的视网膜中央动脉闭塞是由栓塞或血栓性疾病引起的，可能是血栓、脂质斑块或其他类型的栓子。中老年患者的栓子多来源于破裂的颈动脉粥样斑块。糖尿病、高血压在老年患者中较为常见，而且随着年龄的增长，颈内动脉很容易发生动脉粥样硬化而形成斑块，其中某些斑块为易损性斑块，在外力或血压变化等情况下，栓子脱落，随着血流经过颈内动脉、眼动脉至视网膜中央动脉，导致缺血性视网膜病变的发生。另外，5%的视网膜中央动脉闭塞为动脉炎所致，常由颞动脉炎引起。
治疗和预后
    目前，还没有明确的证据表明保守治疗对视网膜中央动脉闭塞是有效的。观察性研究结果提示，眼周按摩、前房穿刺和血液稀释等保守治疗可能是有害的。因此，经过个体化的获益和风险权衡之后，如果患者有致残性视力障碍，并且符合组织纤溶酶原激活物（t-PA）静脉溶栓的标准，可以考虑静脉溶栓。在能够进行血管内治疗的医疗机构，早期视力下降患者可以考虑动脉内溶栓，特别是有静脉溶栓禁忌证的患者。此外，由于视网膜中央动脉闭塞患者出现严重脑卒中或其他致命性血栓栓塞事件的风险很高，因此，由眼科医生发起多学科诊治很有必要，以确定病因并及时治疗。
    视网膜中央动脉闭塞的预后很差，只有不到20%的患者可恢复至有功能的视力。所以说，患有糖尿病、高血压等疾病的老年人，一旦出现看东西模糊、眼前发黑或一过性失明等现象，应立刻到眼科及神经科就诊，争分夺秒，尽早溶栓。
    就像突发的肢体无力、面部下垂和言语困难是脑卒中的常见表现一样，突发的无痛性单眼视力丧失是其他血管问题的警告信号，持续随访对于防止将来的脑卒中或心脏病发作至关重要。

相关链接

视网膜中央动脉闭塞的二级预防应该由神经内科、眼科和社区卫生服务中心联合进行。危险因素干预包括药物治疗和改善生活方式。当病因不明或由动脉硬化引起者，可使用抗血小板药物（如阿司匹林等）进行二级预防，以免复发。如果发现房颤或其他心源性栓塞，患者可使用抗凝药物（华法林或利伐沙班等）进行二级预防。重度的颈内动脉狭窄，可能需要通过手术干预，预防二次脑卒中发生。（作者供职于郑州大学第一附属医院）