儿童特应性皮炎的诊治
□李 鹏  刘振青 宋春兰

特应性皮炎（AD）是儿童最常见的皮肤问题，其引起的瘙痒常常影响儿童的生活质量，困扰着很多家长。
    近期，在河南省儿童医院南院区急诊科，不少孩子因为全身一直瘙痒、抓挠，夏天开空调不出汗还是瘙痒明显，晚上无法入睡，由家长带着前来就诊。这些患儿皮肤粗糙并且有抓痕。我们仔细询问病史后发现，此类患儿大多系过敏体质，父母常有过敏性鼻炎等病史。
    儿童特应性皮炎作为一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，以皮肤干燥、剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征，好发于儿童，大多于婴儿期发病，患儿往往有特应性体质。

流行病学调查
    近年来，儿童特应性皮炎患病率总体呈上升趋势。在全球范围内，15%~30%的儿童受到特应性皮炎的影响。2014年，我国12个城市现场流行病学调查结果显示，1岁~7岁儿童特应性皮炎患病率为12.94%。儿童特应性皮炎在婴幼儿期发病率极高，患病率随着年龄的增长逐步下降，由1岁~2岁年龄段的19.94%降至6岁~7岁年龄段的10.39%。
常见病因及诱因
    遗传因素
    儿童特应性皮炎属于多基因疾病，遗传是构成儿童特应性皮炎易感性的重要因素。父母有过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和（或）特应性皮炎病史时，子女患特应性皮炎的风险增加。
    皮肤屏障功能受损
    通常表现为皮肤pH（氢离子浓度指数）上升，经表皮水分丢失增加，水含量下降以及皮脂含量降低。皮肤屏障缺陷主要表现为角质层原始结构异常，外界致敏原更易于入侵。目前，研究结果认为，皮肤屏障功能障碍是导致特应性皮炎的主要原因。
    致敏原因素
    1.吸入性致敏原：包括尘螨、动物皮屑、花粉等，其中最重要的是尘螨；而花粉作为季节性吸入性致敏原，是季节性加重的因素。
    2.食入性致敏原：食物过敏可能是婴儿期特应性皮炎的诱因之一。不过，对牛奶、鸡蛋等食物过敏的患儿，病情会随着年龄的增加、免疫耐受的形成而逐渐减轻。
    3.接触性致敏原：特应性体质者对镍盐过敏很常见，合成纤维、毛织品、洗涤剂、自来水、汗液、日光等均可加重或诱发炎症急性发作。
    感染因素
    这是重要的诱发因素。特应性体质者防御皮肤感染的能力下降，金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒、马拉色菌等易通过受损的皮肤入侵，诱发炎症反应。
    精神心理因素
    精神紧张、焦虑、抑郁等精神心理因素在特应性皮炎的发病中也发挥着一定作用。
    环境因素
    环境污染、紫外线、温度和湿度变化等易使特应性皮炎复发或加重。
临床表现
    儿童特应性皮炎的临床表现多种多样，比较典型的特征是皮肤干燥、剧烈瘙痒、湿疹样皮炎，如红斑、苔藓化、脱屑等。根据不同的年龄段，可以分为婴儿期（2岁以下）和儿童期（2岁~12岁）。婴儿期主要表现为婴儿湿疹，皮疹多分布在面颊、前额和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧，可伴有渗出；儿童期皮疹多发生在面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、腘窝部位。毛周隆起、眼睑湿疹及口角唇炎等在患儿中也不少见。部分患儿合并其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等。
诊断
    目前，国内诊断儿童特应性皮炎主要参考Hanifin和Rajka诊断标准（儿童特应性皮炎诊断标准）以及Williams诊断标准（也称英国诊断标准）。前者是最早制定的诊断标准，条目复杂，比较适用于临床观察研究；后者简便，特异性和敏感性与Hanifin和Rajka诊断标准相似，更适用于流行病学调查。
    Hanifin和Rajka诊断标准包括4条基本特征和23条次要特征。基本特征为：
    1.瘙痒；2.典型的皮疹形态和分布：儿童面部及伸侧受累；3.慢性或慢性复发性皮炎；4.个人或家族特应性疾病史。儿童特应性皮炎的诊断需要符合基本特征中的3条加次要特征中的任意3条。
    Williams诊断标准为满足必要条件和3条以上次要条件。
    Williams诊断标准的必要条件为皮肤瘙痒史。次要条件包括：1.屈侧皮肤受累史，包括肘窝、踝前或颈周等区域；2.个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属有特应性疾病史）；3.全身皮肤干燥史；4.可见屈侧湿疹；5.两岁前发病（4岁以下儿童不适用）。
鉴别诊断
    1.接触性皮炎：因接触外界刺激物所致，皮疹边缘清楚，累及暴露或接触部位，病程呈自限性，去除病因后1周~2周可痊愈，并且不复发。
    2.银屑病：俗称“牛皮癣”，主要表现为皮肤红斑和斑块，上覆银白色鳞屑，是一种慢性、难治且极易复发的免疫性皮肤病。银屑病患儿指甲可见小凹点。银屑病家族史有助于鉴别。
    3.副银屑病：是一组以发生持久性脱屑炎症性皮疹为特征的疾病。皮损呈棕红色或橙红色，上覆细薄软鳞屑，好发于臀部、躯干及四肢屈侧，一般无自觉症状或痒感轻微。皮损活检可协助诊断。
    4.脂溢性皮炎：好发于皮脂溢出部位，如头皮、面部、耳后、颈项部、腋部和腹股沟等部位，无表皮剥脱，不影响夜间睡眠质量。一般在两岁以内消退，至青少年期和成人期又会出现。
    5.疥疮：婴幼儿疥疮的皮疹可泛发，常累及全身，手腕和指间常有水疱、脓包、丘疱疹；躯干尤其腋下及外生殖器出现结节；家族中有类似疾病史。对皮损处进行疥虫检查，可鉴别。
    6.玫瑰糠疹：是一种自限性疾病，不易复发。本病好发于躯干部、四肢近心端，皮损表现为泛发性淡红色丘疹或圆形、椭圆形玫瑰色斑疹，边界清晰，表面覆有细薄鳞屑，皮疹长轴与皮纹平行排列，呈圣诞树样外观，伴轻度瘙痒，一般3周~8周皮疹可自行消退。
    7.儿童肉芽肿性口周皮炎：好发于7个月~14岁的儿童，男孩多见；主要发生于口周、鼻周和眼周区域，面部以外如头皮、颈部、躯干部、四肢或外阴也可受累，典型皮疹表现为直径1毫米~3毫米、不连续、棕黄色或红色丘疹或小结节，可伴有轻微脱屑或周边红晕。该病是一种良性、自限性疾病，经过治疗，不留瘢痕，偶尔遗留点状凹陷性瘢痕和筛状瘢痕，轻症患者可以在数月自行消退，无严重后遗症。
治疗
    儿童特应性皮炎尚无法治愈，但可通过规范治疗，缓解或消除临床症状，进而改善患儿的生活质量。
    基础治疗
    修复皮肤屏障和保湿。
    1.清洁和沐浴：尽量盆浴，水温32摄氏度~37摄氏度，时间5分钟，最后2分钟可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分。
    2.润肤剂：是维持期治疗的主要手段，每日至少使用2次。应当注意的是，当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险。此外，新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟特应性皮炎的发生。
    外用糖皮质激素（TCS）
    这是治疗特应性皮炎的一线药物。按照强度，TCS分为弱效、中效、强效、超强效四级。目前，国内常用于治疗儿童特应性皮炎的激素类药膏有地奈德乳膏（弱效）、丁酸氢化可的松乳膏和丙酸氟替卡松乳膏（中效）、糠酸莫米松乳膏（强效）、卤米松（超强效）。建议家长不要过度担心激素的副作用，只要患儿在医生的指导下合理应用，就可以有效规避相关不良反应。
    TCS治疗儿童特应性皮炎的注意事项包括：1.根据年龄、病情严重程度、病变部位和皮损类型选择不同强度和剂型的TCS。2.尽可能选择中效、弱效TCS，薄嫩部位应避免使用强效TCS。3.面部和颈部易吸收TCS，故应短期内应用，并逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。4.皮损获控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS，可推迟特应性皮炎的复发时间和减少复发次数，并减少TCS的用量。5.皮损范围广泛时，应以系统用药控制为主。6.注意TCS的不良反应：皮肤萎缩、多毛、色素减退、继发或加重感染等。
    外用钙调神经磷酸酶抑制剂
    这是治疗和控制各期特应性皮炎的二线药物，是其他治疗效果不佳或出现不良反应时的选择，但在面部、皱褶处等特殊部位，可考虑作为一线治疗药物。
    抗微生物药物
    在明确合并细菌感染时，应短期使用抗生素进行抗感染治疗。
    抗组胺药
    抗组胺药对特应性皮炎相关瘙痒的有效性尚不明确；但是，抗组胺药能缓解合并的过敏症状，如过敏性哮喘、荨麻疹等。
    光疗
    这是特应性皮炎的二线治疗方法，但全身光疗不适用于年龄12岁以下者，并且不能用于急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚性皮损。
健康宣教
    儿童特应性皮炎是一种慢性炎症性皮肤病，发病率高，以剧烈瘙痒、皮疹反复发作，严重影响睡眠质量为主要特征。患儿应在医生的指导下进行治疗，长期坚持保湿、润肤，并在衣、食、住、行等方面做好防护。
    衣：穿纯棉、略薄、宽松且透气的衣服；不要过于保暖或穿得过紧，以免出汗导致汗液刺激，引起瘙痒。
    食：注意合理饮食。对于已经明确存在食物过敏的婴幼儿，应该回避引起过敏的食物。易引起小儿过敏的食物包括牛奶、鸡蛋、花生、小麦和大豆。牛奶是婴儿期主要的致敏原之一，对6个月内的婴儿提倡母乳喂养。母乳不足且婴儿确诊或高度怀疑对牛奶蛋白过敏时，可选用深度水解婴儿配方奶粉或氨基酸配方营养粉替代普通奶粉。对于辅食，建议逐一、少量添加。
    住：居家环境应通风良好、空气清新，室内温度适宜。家中不要养宠物，少接触毛绒玩具，不用地毯，空调滤网要勤洗。冬季可以使用加湿器，以提高空气湿度。
    行：春夏季节出门，要佩戴口罩、做好防晒准备，避免接触花粉、柳絮等致敏原。积极运动可提高身体的抵抗力。（作者供职于河南省儿童医院）