儿童烟雾病的防治策略
□郑红亮

烟雾病又叫脑底异常血管网病，是一种以颈内动脉末梢及大脑前动脉、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至于闭塞，脑底穿支动脉代偿性扩张为特征的疾病。扩张的血管在进行血管造影时形态如烟囱里冒出的炊烟，故称之为烟雾病。烟雾病虽然发病率低，却是儿童脑血管事件的一个重要原因。
    目前，东方国家烟雾病的发病率是西方国家的20倍，其中儿童烟雾病的临床表现尤为复杂，相关报道较少，极易误诊并导致治疗延误。

病因、病理生理及临床表现

   病因
    烟雾病的病因尚不清楚。过去，曾有学者认为头颈部感染（如扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、颈部淋巴结炎等）以及中枢神经系统感染（如结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎）是烟雾病的诱因，也有人认为与钩端螺旋体感染有关。研究结果显示，烟雾病患者的EB病毒（一种疱疹病毒）DNA（脱氧核糖核酸）和病毒抗体检出率显著高于正常人。
    多数学者认为，烟雾病是由先天和后天因素等各种因素引起的，或在原有脑血管异常的基础上由后天因素诱发而成脑血管病。感染可诱发此病。近年来，支持遗传因素引起烟雾病的观点日益受到重视。
    病理生理
    烟雾病的主要病理学改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄，最终发生闭塞。血管内膜病变多发生在颈内动脉末端以及大脑前动脉和大脑中动脉起始段，偶尔波及大脑前动脉和大脑中动脉主干及颈外动脉，乃至身体其他部位的血管。
    国内的一项组织病理学研究结果显示，烟雾病患者病变动脉内膜表现为增厚伴纤维增生，增生的弹力层卷曲折叠并逐渐填充血管腔，血管壁无炎性改变。该变化在成人和儿童之间没有明显的差异。
    临床表现
    儿童烟雾病的主要表现为脑缺血发作，通常反复发作，但经常又是短暂的，住院时可能已经完全没有症状。症状的发作或首发可能常与过度通气（如哭闹等）、剧烈运动或体温升高等情况有关，运动障碍为多数患者的首发症状。典型的发病过程为患儿哭闹或感冒发热时出现偏瘫等症状，哭闹停止、退热或一段时间后好转。感觉性发作、头痛及视力障碍等症状常易被忽视；抽搐发作、头痛、不自主运动亦可见；智力障碍为最可靠的随访评估指标。脑出血仅见于少数患儿。

辅助检查

   化验检查通常没有明显发现，主要依赖影像学检查。原来确诊主要依赖脑血管造影（DSA），现在磁共振血管成像（MRA）亦能确诊，并且为无创检查。但DSA仍是诊断烟雾病的“金标准”，而且更便于医生分析侧支循环的情况和指导手术治疗。
    烟雾病的脑血管造影特点：动脉狭窄或闭塞；异常血管网；双侧受累。
    普通CT（一种医学扫描检查技术）和MRI（磁共振）检查能发现脑萎缩、脑梗死及部分血管改变。其他如脑电图、脑血流检查（核素检查）等亦可发现异常。

诊断要点

10岁以下患儿以缺血型烟雾病为主，表现为反复短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死，可出现运动、意识、语言和感觉障碍，这是疾病早期脑底主干动脉狭窄或闭塞，代偿血管尚未很好形成所致。脑缺血症状可因过度换气而诱发，长期缺血可导致智力发育迟缓。
    对于反复发作的小儿偏瘫，应考虑烟雾病可能。结合患儿的临床表现与MRA或DSA检查结果，可以确诊；也要注意排除已知疾病引起的类似表现（如动脉硬化、动脉炎、脑膜炎、肿瘤等），鉴别婴儿偏瘫、癫痫发作、婴儿交替性瘫痪、偏头痛等。
    烟雾病患儿可能并发肾动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形等。
    诊断烟雾病，还应注意记录患者的家族史、发作频率、程度、性质，波及肢体和影响因素；了解并发疾病；了解神经症状是末次发作的结果还是多次发作积累的结果，以便指导治疗。

鉴别诊断

   要鉴别诊断类烟雾病、单侧烟雾病。
    类烟雾病
    类烟雾病是指颈内动脉末端或大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始部狭窄、闭塞、异常血管网并且伴有一种基础疾病。在单侧烟雾病中，如果存在基础疾病，也将其视为类烟雾病。
    以下疾病被认为是基础疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征等）、脑膜炎、头部外伤、镰状细胞性贫血等。
    单侧烟雾病
    单侧烟雾病也被称为“可能的烟雾病”，表现为单侧颈内动脉末梢狭窄或闭塞并伴有烟雾状血管形成。单侧病变可能并发其他基础疾病，如甲状腺功能亢进症、颅内动静脉畸形、神经纤维瘤、头部放射治疗后、系统性红斑狼疮以及干燥综合征等。当并发上述基础疾病时，我们称为类烟雾病，而非单侧烟雾病。
    从不同报道中可以发现，单侧烟雾病发展到双侧的比例为10%~39%。儿童和成人患单侧烟雾病，都会出现进展为双侧病变的情况。单侧颈内动脉、大脑中动脉或大脑前动脉存在可疑或轻度狭窄性改变，被认为是进展为双侧病变的显著危险因素。

临床治疗

   药物治疗
    卒中急性期：对大面积脑梗死导致脑水肿和颅内高压的患者，甘油被认为有效。
    慢性期：预防卒中复发。
    应按照以下原则控制卒中危险因素：对高血压患儿进行降压治疗，对高脂血症患儿进行降脂治疗，对糖尿病患儿进行控糖治疗。
    手术治疗
    由于烟雾病的病因不明，自然史（疾病的自然史是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程）也不确定，因此尚无肯定有效的特异性治疗药物，在诊断后是否需要外科手术及手术时机也尚未达成共识。
    手术方式：直接吻合术和间接吻合术，前者包括颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，后者包括脑-颞肌贴敷术、脑-硬膜-动脉血管融通术、脑-动脉贴敷术、脑-硬膜贴敷术以及多重钻孔术等。
    研究表明，不管是直接吻合术、间接吻合术还是联合吻合术，都能改善脑血流动力学，降低脑缺血发作的严重程度和频率，减少脑梗死风险及改善患儿术后的日常生活活动能力和改善高级脑功能的长期预后。
    术后改变：据文献报道，大部分患儿术后6个月缺血性发作减少或消失；进行血管造影复查，可见颞浅动脉增粗，并形成新生血管，而烟雾现象减轻。
    手术并发症：血肿、癫痫等。
    可以说，烟雾病的诊断和治疗是一个复杂的课题，最终诊断仍需要进行MRI和DSA来确认，内科治疗和围手术期管理可通过避免血栓形成、减少局部脑血流量波动和增加供氧来降低卒中风险。长期随访很重要，尤其是对于单侧发病的患儿。

（作者供职于新乡医学院第一附属医院新华医院）