一例急性单侧下肢水肿病例带来的探索与思考
□闫会昌

   水肿是过多的液体在组织间隙或体腔内聚集的一种病理状态，多由心血管功能障碍、肾功能障碍、肝功能障碍，以及营养缺乏、内分泌功能紊乱等引起。其临床特点为凹陷性水肿，表现为皮肤紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或消失，甚至有液体渗出，或用手指按压局部产生凹窝，严重时患者可出现腹水、胸水和心包积液。
    急性单侧下肢水肿在临床上常见，但尚缺乏规范的诊疗思路或流程。在此，我以自己近日接诊的一则病例为基础，进行简单探讨。

临床病例

   一位中年女性患者，因“右下肢急性水肿一周”住院治疗。曾因宫颈癌进行宫颈癌根治术及放疗、化疗的她，在反复出现右踝轻度水肿后，自行间断穿弹力袜，但效果不佳。一周前，她出现右踝水肿急性加重，并且水肿蔓延至右膝关节，伴明显疼痛。入院后，医生为她完善相关辅助检查，结果均未见异常，诊疗陷入困境。
    为了寻求进一步诊疗，患者来到洛阳市东方人民医院皮肤科就诊。患者说，来到洛阳市东方人民医院就诊前，她曾数家医院皮肤科就诊，均被诊断为丹毒，但治疗效果不佳。我仔细查阅患者的病历资料及相关辅助检查结果后，对其进行查体，发现患者右小腿、右踝及右足弥漫性肤色“指凹性水肿”，伴明显压痛，无局部皮温升高，无瘀点、瘀斑，无色素沉着、脱屑等。

病例分析

   一、“指凹性水肿”多提示间质组织水分增加，而非黏液等成分集聚。前者多与各种原因所致水分自脉管漏出相关，后者多与甲状腺功能减退症等代谢功能障碍相关。
    二、系统性病变（如心、肝、肾等病变）及近心端脉管压迫所致水肿的范围相对广泛且双侧受累多见。患者的心脏彩超、脑钠肽、心肌酶谱、心电图检查结果均正常，故排除心源性水肿；尿常规、肾功能检查结果均正常，故排除肾源性水肿；肝功能检查结果正常，故排除水肿由低蛋白血症所致；甲状腺功能检查结果正常，无糖尿病病史，水肿呈指凹性，故排除内分泌源性水肿可能；腹腔脏器彩超检查结果正常，盆腔MRI（磁共振）检查结果正常，故排除近心端脉管压迫所致水肿可能；无降压药等用药史，故排除药物源性水肿可能。
    综上所述，我认为，患者单侧下肢受累，需要考虑局部病变的可能。
    三、患者既往有盆腔手术史及放疗、化疗史，治疗后间断出现右踝水肿，考虑手术及放疗、化疗所致淋巴水肿可能性大。考虑患者有肿瘤病史，右踝水肿突发加重，应先排除肿瘤复发压迫、癌栓、深静脉血栓形成风险；双下肢血管彩超检查结果正常、凝血试验结果正常，排除深静脉血栓；盆腔MRI检查结果正常、肿瘤标志物检查结果正常，排除肿瘤复发压迫及癌栓。
    四、患者急性发病，无近期外伤史，排除肿瘤复发压迫、癌栓、深静脉血栓、骨折、肌肉撕裂等结构性病变，提示病变倾向于局部功能性受损为主，其中常见的下肢急性病变包括感染（丹毒、蜂窝织炎等）、血管炎等。患者皮损无瘀点、紫癜等，并且无各种自身免疫性疾病病史，排除血管炎；双踝内侧未见色素沉着、脱屑，不提示静脉功能不全；皮损仅可见“肿、痛”，而无“红、热”，基于下肢局部结构特点，考虑“痛”可由“肿”加重所致，皮损表现不符合常见感染“红、肿、热、痛”的特点，虽然寒性脓肿等感染亦可无“红、肿、热、痛”，但后者多呈慢性病程；血常规、ESR（红细胞沉降率）、CRP（C反应蛋白）检查结果均正常，不提示感染；仔细查体，发现患肢局部无足癣、无创口，提示无细菌等感染源入侵途径；无糖尿病史，空腹血糖正常，近期无免疫抑制剂等药物应用史，排除免疫抑制等感染易感因素存在。
    至此，基本排除了感染、血栓阻塞等常见的、可导致单侧肢体水肿的病因，对该患者的诊疗似乎无从下手。我们需要“回到”导致局部水肿最本质的病理生理学机制，去思考。
    导致水分自脉管游离至脉管外的影响因素主要包括脉管内因素（流体静压、渗透压）、脉管因素（结构性、功能性）及脉管外因素。
    一、脉管外因素：主要是指脉管外间质组织渗透压降低，此种情况多继发于水分游离出脉管外以后，原发性发生可能极低，可基本排除。
    二、脉管内因素：1.流体静压升高可导致水分游离出脉管外，其发生需要局部血流“入多出少”，“入多”最常见于动静脉瘘，该患者的彩超检查结果未提示；“出少”最常见于脉管流出端阻塞或压迫，患者的双下肢血管彩超、盆腔MRI及腹腔脏器彩超检查结果均未提示，亦辅助排除。2.渗透压降低可导致水分游离出脉管外，渗透压主要包括胶体渗透压和晶体渗透压。其中，前者为主要成分，其主要影响成分为白蛋白、球蛋白等。该患者的肝功能检查结果提示白球比（血浆白蛋白与球蛋白的比值）正常，这说明胶体渗透压基本正常。

   综上所述，我认为，可以基本排除脉管内因素及脉管外因素导致水肿的可能，该患者的疾病应该主要由脉管因素所致。
    脉管因素主要包括结构性和功能性两个部分。结构性主要指脉管完整性被破坏，常见因素有脉管炎、外伤等。对该患者，已排除相关可能。功能性主要指脉管致密度（脉管内皮细胞间隙），脉管因局部多种致炎因子、药物及神经反射等的作用而扩张，血管内皮细胞间隙变大，致密度降低，致使水分易游离出脉管外。该患者发病前无用药史，故排除药物源性水肿可能。若神经反射异常，则多有神经系统疾病史或类似病情反复发作史，该患者并不符合。致炎因子的来源可大致分为感染源性和非感染源性。对该患者已排除感染源性来源可能，提示非感染源性可能性大。既可导致血管扩张，又可导致血管致密度降低的一个最常见因素，是过敏反应，这对于皮肤科医生来说很常见。
    基于以上分析，我开始补充调查患者的病史。我问患者：“本次水肿加重前，有没有被什么东西叮咬过？”患者答：“有，就是脚踝前面被叮咬了两下。”我又问：“既往是否有过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病史？”患者答：“有过敏性鼻炎。”我再问：“既往有没有蚊虫叮咬以后反应比较剧烈，比如叮咬的地方肿得像鸡蛋一样大或者起水疱？”患者答：“有！”
    患者有被叮咬史，是过敏体质且有蚊虫叮咬高反应性，实验室检查结果排除感染并发可能，基本推测出该患者应为蚊虫叮咬所致血管性水肿。我给予患者小剂量甲强龙联合抗组胺药应用1周后，其在水肿基本消退至原术后淋巴水肿程度后出院。

探索与思考

蚊虫叮咬所致血管性水肿在皮肤科并不罕见，多见于儿童，成人少见。
    这位患者的既往史，给人很大的迷惑性，从而导致一开始被延误诊断。在临床诊疗过程中，医生需要摒弃单纯的经验性直觉，时刻保持清醒的头脑，应用严谨的逻辑思维，进行大胆且有依据的猜测，细心评估，仔细求证，这些都是保证临床有效诊疗的关键。
    对于急性单侧下肢水肿，我在本文中已就常见病因及诊疗思路作了简要阐述，希望能为大家提供参考。
    为了便于阐述，我对引起急性单侧下肢水肿的每种常见因素都作了单独分析；但是，需要注意，在临床上，各因素不是独立存在的，而是相互关联的。诊疗时要注意细节，要具体情况具体分析，从而明确诊断，为患者提供正确的治疗方案。