压力性损伤的预防与护理
□肖会美

   随着人口老龄化程度的进一步加深，传统家庭养老面临挑战，老年人居家照护问题日益突出。患有慢性病及行动不便的老年人，由于长期卧床，不注重体位的改变，局部组织长期受压，再加上营养不良等因素，很容易形成压力性损伤，也就是我们常说的褥疮。我们应该如何预防压力性损伤的发生呢？发生压力性损伤后，我们该如何应对呢？一、压力性损伤发生的因素   1.外源性因素
    压力，皮肤长期受压会造成皮肤缺血性损害；摩擦力，损伤表皮；剪切力，损伤深部皮肤；潮湿，产生细菌并入侵皮肤。
    2.内源性因素
    皮肤脆弱、营养不良、药物不良反应、大小便失禁、活动能力缺失等。

二、压力性损伤的预防

   1.皮肤护理
    保护皮肤可以有效降低压力性损伤的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可以减小卧床者皮肤承受的剪切力，从而预防压力性损伤的发生。同时，应关注黏胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体敷料和薄膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。保持皮肤清洁和适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压力性损伤。对大小便失禁患者及时清洁皮肤或使用皮肤保护剂，避免皮肤潮湿、发红，预防压力性损伤的发生。另外，应禁止对受压部位用力按摩。
    2.局部减压
    变换体位是最常用的局部减压方法。侧卧位时尽量选择30度侧卧位，可使用30度体位垫（R形垫）或枕头支撑；充分抬高足跟，可在小腿下方垫一个软枕；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度体位、半坐卧位和90度侧卧位。因病情需要，必须摇高床头超过30度体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一个支撑物，比如软枕等。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间。变换体位的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质决定。协助卧床者进行体位变换和移动时，应抬起卧床者的身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。有条件的可以运用转运辅助设备和转运技巧减少摩擦力和剪切力，包括过床板、转移单、机械抬起装置、双人或四人抬起装置以及病床上的辅助翻身装置。
    体位安置与变换时，应使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持适宜的活动：使用靠背可以往后倾斜的椅子，将双腿平放于支撑物上，悬空足跟或双腿下垂，双足可放于支撑面上；可将座椅靠背向后倾斜20度或使用支撑物，在患者腰部使用靠垫，在轮椅座位面使用减压垫。
    患者坐在没有减压装置椅子上的时间，每次最长不超过2小时；患者骶尾部或坐骨已经发生压力性损伤时，每天坐立次数要少于3次，每次持续时间少于1小时。
    患者坐轮椅时，应采用正确的自我减压方法，应每15分～30分减压15秒～30秒，每1小时需要减压60秒。自我减压方法包括：①患者可用手撑在扶手或坐垫上，将臀部腾空；身体躯干前倾倚靠在下肢上，或者先斜靠在一边再斜靠在另一边。②无法使用这些方法移动的患者，可以使用电动轮椅自动改变体位。
    3.营养
    确保患者进食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养。如果患者有营养不良的症状，要对患者进行健康教育，并让其在进餐期间服用口服营养补充剂，定期检查患者的血白蛋白和血色素。不能自主进食者，要保证肠外营养的供给。
    4.潮湿的预防
    排便后，用温水清洗患者会阴及肛周并擦干；合理使用造口粉和皮肤保护膜；用纯棉的布垫，以保护皮肤；用尿不湿和透气性好的护理垫；持续吹干，保持皮肤干燥清洁。

三、压力性损伤的分期和处理

   1期压力性损伤
    临床表现：局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能有不同的表现。局部出现红斑或异常感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉的变化。
    处理原则：去除危险因素、减压避免病情发展。1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的pH（酸碱度）值。4.维持适宜温度。
    可选择敷料：赛肤润、水胶体敷料、泡沫敷料
    2期压力性损伤
    临床表现：部分真皮层缺失，伤口床是有活力的，基底面为粉红色或红色，可能会出现完整或破裂的浆液性水疱。
    处理原则：保护皮肤、预防感染。
    直径小于5毫米的水疱：减少摩擦，防止破裂，促进其自行吸收。直径大于5毫米的水疱：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再使用敷料包扎。可选择敷料：渗液量较少时，可使用水胶体敷料；渗液量中等或较多时，可使用泡沫敷料+水胶体油纱。
    3期压力性损伤
    临床表现：全层皮肤缺损，溃疡内可见脂肪、肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边），也可见腐肉和（或）焦痂。不同位置的组织损伤的深度也存在差异；脂肪较多的部位可能会出现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。
    处理原则：清洁创面、预防感染、促进愈合。
    4期压力性损伤
    临床表现：全层皮肤和组织缺损，溃疡面可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨等。
    处理原则：清除坏死组织、预防感染、促进愈合。
    不可分期压力性损伤
    临床表现：全层皮肤和组织的缺损，因腐肉或焦痂掩盖，不能确定组织损伤的程度。腐肉和坏死组织被清除后，才能判断是3期压力性损伤或4期压力性损伤。缺血性肢体或足跟的焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感），不应去除。
    处理原则：没有红肿、浮动或渗出的，保留干痂；一旦出现红肿、浮动或渗出时，及时清创。
    深部组织压力性损伤
    临床表现：完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口或血疱。在发生颜色改变前，往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中，变色也可能有所不同。
    处理原则：皮肤完整时，局部减压。坏死组织分离后，清创，确定分期，并按分期处理。

小结

   1.压力性损伤重在预防。2.保证各项护理措施的有效落实是关键。3.针对长期卧床者，有无压力性损伤的发生，重视是基础。要掌握发生压力性损伤的危险因素，实施有针对性的护理措施。4.配合是手段，做好宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效防止压力性损伤的发生。
 （作者供职于河南省人民医院）