经颅磁刺激
在儿童脑病康复治疗中的应用
□周荣易 马丙祥  郭妹冉

近年来，儿童脑病（多动症、抽动症、孤独症、脑瘫等）发病率呈上升趋势，给患儿及家长带来无尽的苦恼。很多家长在拿到药物后，看着药品说明书上标注的不良反应，往往被用药周期长、副作用多等问题所困扰。不少家长盼望在儿童脑病康复治疗方面能出现安全有效的非药物疗法。经颅磁刺激（TMS）作为一种无创、无痛、非侵入性的神经调控技术，近年来，在神经病学的诊断和治疗中有较大的进展，并逐渐用于儿童脑瘫、孤独症、多动症、抽动症及智力障碍等的评估和治疗，临床疗效稳定，家长反馈效果满意。本文就TMS治疗在儿童脑病康复治疗中的应用情况向各位进行了介绍，以期为家长提供治疗参考。

TMS的作用原理和刺激模式

   人体有肌肉的收缩与伸展、精神的兴奋与抑制、情绪的欢愉与沮丧、性格的外向与内向等，与大脑内的兴奋性与抑制性神经递质有密切关系。而这些递质的释放则是通过电-化学信号传递的方式完成，每当有不同波段的电信号刺激时，人体的大脑就会释放一定的神经递质，从而维持各种功能的正常发挥。TMS就是在这种背景下诞生的，它的作用原理是基于法拉第电磁感应定律，用高压大容量电容进行充电，刺激线圈放电，产生快速变化、高强度的脉冲磁场，由于磁场在通过颅骨、头皮等高阻抗组织的时候其强度不会衰减，因此，它可以非创伤性透过颅骨释放不同波段的电磁信号，改变神经细胞的膜电位；当感应电流强度超过神经组织的兴奋阈值时，就会使局部大脑神经细胞产生去极化，引起大脑的动作电位，从而诱发一系列生理变化，达到调控神经递质释放，从而改善或强化某些症状的目的。基于此，TMS在临床上广泛用于神经系统疾病的治疗。
    TMS主要的刺激模式有单脉冲TMS（sTMS）、双脉冲TMS（pTMS）和重复性TMS（rTMS）3种。
    sTMS每次只发放1个刺激脉冲，通过刺激运动皮层并记录外周肌肉的肌电反应来评价皮质脊髓束的传导性以及运动皮质的兴奋性，主要用于大脑皮质功能评估。pTMS每次连续发放2个脉冲，特点是脉冲间隔可以调整，最短间隔时间1毫秒，多用于研究皮质间或双侧大脑半球间的易化和抑制作用，以获得皮质兴奋-抑制的恢复曲线。rTMS是指每次输出2个以上成串的TMS，在同一个刺激部位发送相同强度的系列磁脉冲来刺激大脑。与sTMS和pTMS不同的是，rTMS在神经不应期也能够进行刺激，其重复、连续有规律的刺激可产生积累效应，能兴奋更多水平方向的神经元，调节皮质兴奋性，实现皮质功能区域性重建，因此在临床上作为治疗方案应用广泛。
    rTMS目前的主要研究方向分为两类：>5Hz（赫兹）的高频刺激和≤1Hz的低频刺激。低频刺激可使突触传递减弱，又称去极化，可降低运动皮质兴奋性；而高频刺激对神经组织跨突触信号传递具有增强作用，又称极化，可增加运动皮质兴奋性。高频刺激可以通过调节磁场的强弱，产生不同频率的电磁信号，从而实现对大脑神经递质释放点-化学信号传递的调控，达到改善神经递质水平、治疗疾病的目的。

TMS在儿童脑病康复治疗中的应用

在脑瘫康复治疗中的应用
    TMS具有评估作用，因此在脑瘫早期诊断中有一定用武之地。
    1.应用TMS测定肢体在皮质的代表区：TMS和fMRI（功能性磁共振）检查均可以确定肌肉和运动皮质代表区的大小和位置，所以可以个性化地确定脑瘫患儿皮质的运动代表区。2.TMS反映皮质运动纤维的投射：运动纤维投射的形式受脑损伤程度和部位的影响，而不是损伤类型。TMS联合MRI检查，可以更好地预测手功能，对治疗计划的制订有重要作用。3.TMS反映皮质脊髓束的发育程度：有的学者应用TMS，研究存在脑室周围白质软化的痉挛型双瘫患儿（经MRI检查）的皮质脊髓束的完整性和皮质抑制功能，发现静息期可以反映皮质抑制功能（患儿静息期较短，功能减弱），中枢运动传导时间和MEP（运动诱发电位）振幅可以反映皮质脊髓束的完整性。4.TMS评估皮质的可塑性：国外，有的专家通过TMS和fMRI检查，对并发癫痫的脑瘫患儿大脑半球切除后非受损侧运动皮质的可塑性进行研究。选择sTMS和pTMS，研究患儿术前1个月、术后6个月的皮质静息期、短间隔皮质内抑制，结果发现，术后，患儿的临床症状有所改善，TMS和fMRI检查结果显示运动皮质代表区发生重塑，皮质静息期明显缩短。
    脑瘫患儿以运动障碍为主要症状，同时常伴感觉、认知、交流、感知功能障碍，还可能伴行为障碍、癫痫、继发性肌肉骨骼功能障碍等。研究结果显示，rTMS治疗不仅可以促进脑瘫患儿大运动功能的发育，还会促进患儿语言、认知、行为等发育落后症状的改善。这些疗效可能与rTMS的下列作用有关：1.rTMS磁信号可以没有衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，激活部分处于休眠状态的脑细胞，延缓脑细胞的死亡进展。2.磁信号刺激能够促进神经元功能重建。3.改善局部血液循环，使血液循环加快，提升损伤细胞修复能力。因此，在脑瘫患儿康复治疗中配合TMS治疗，可有效提高患儿的运动功能，提高患儿的语言、智力、行为能力，并且此项治疗无痛无创，患儿容易接受。
在孤独症康复治疗中的应用
    孤独症的全球发病率约为1%，且呈上升趋势。孤独症已不再是我们传统认知中的罕见病，已成为我国儿童致残率最高的疾病。目前，孤独症的治疗尚没有特效药，主要以康复训练为主。许多研究结果均显示，康复训练中配合TMS，有提高临床疗效的效果。
    TMS治疗孤独症，可调控患儿大脑皮层兴奋性/抑制性递质失衡状态；同时，孤独症的神经生物学研究结果表明，异常的大脑可塑性（大脑改变神经连接的性质和强度的能力），决定了其特征化的异常（如连接能力的降低）。
    因此，TMS在孤独症的治疗中应用广泛，低频rTMS作用于异常的微型柱，活化微型柱周围γ氨基丁酸来抑制中间神经元，增强大脑皮层抑制作用，恢复大脑皮层兴奋／抑制平衡，增强皮质区域之间的功能性联系。
在多动症康复治疗中的应用
    对于多动症的发生，许多研究者认为，主要源于大脑神经递质的失衡。研究结果显示，多动症患者多伴前额叶、纹状体多巴胺分泌异常。rTMS作用于前额叶皮层，能够影响脑内的多巴胺环路功能。
    国内有学者采用rTMS治疗多动症患儿，刺激患儿的前额叶背外侧。结果提示，rTMS可以改善多动症患儿的临床症状，提高其注意力并控制其多动、冲动行为，并且在rTMS治疗过程中没有出现明显的不良反应。这说明，rTMS可以促进神经递质，尤其是多巴胺的释放，维持脑内神经递质的平衡，调整相应脑区的功能活动。
在抽动症康复治疗中的应用
    目前，抽动症是儿童神经科门诊量较多的疾病，患儿往往表现出不自主的挤眉弄眼、做鬼脸、扭头发声、肢体抽动等症状，严重影响患儿的生活、学习。对于抽动症的治疗，由于药物治疗用药周期长、存在一定副作用等，导致家长对患儿用药比较谨慎，目前中医药治疗及物理疗法是较多的选择。
    2012年，加拿大发布的基于循证医学证据的抽动症治疗指南提出，rTMS是治疗抽动症的一项具有前景的新技术。一般认为，抽动症患者的皮质-纹状体-丘脑-皮层环路存在异常，这种异常导致患者的运动功能和皮层抑制功能出现问题。
    研究结果发现，低频、高频rTMS治疗儿童抽动症，可作用于抽动症患儿的大脑皮层环路，对抽动症患儿的症状缓解、治疗效果有着至关重要的作用，并且rTMS治疗儿童抽动症没有明显的不良反应。相较于常规药物治疗，rTMS治疗有更强的安全性，目前在国内外广泛用于抽动症的治疗。
在智力障碍康复治疗中的应用
    智力障碍（ID），即智力低下，是指个体在发育时期智力明显低于同龄人的正常水平，并存在社会适应能力的缺陷。智力障碍在我国的发病率约为1.2%，是较常见的儿童残疾和儿童康复病种。目前，对智力障碍的康复治疗，多采取药物、康复训练、物理刺激等对症治疗方法。
    专家通过低频rTMS联合智力训练，研究这种疗法对脑瘫伴智力障碍患儿智力发育水平的影响。结果显示，rTMS治疗可以兴奋神经元，调节皮层兴奋性，辅助改善患儿智力水平，并且rTMS联合康复训练、针刺及药物治疗等，可提高康复治疗效果，具有较好的辅助作用。因此，rTMS被广泛应用于智力障碍的治疗。

结语

TMS是一种物理治疗方法。在TMS治疗过程中，患儿无明显不适，易于接受，因此TMS在儿童脑病康复治疗中应用广泛。
    TMS能够影响局部和远隔皮质功能，实现皮质功能区域性重建，影响多种神经递质表达水平，在调节大脑功能方面具有独特作用，在儿童脑病领域的疗效得到越来越多的证实，其应用前景非常广阔。作为一种辅助治疗方法，TMS将会给脑病患儿带来新的选择和希望。（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）