□张华甫

案例一

   杨某，男，66岁。
    初诊：患者因右下肺炎收住某医院治疗。入院后检查空腹血糖为14.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖为20.8毫摩尔/升，尿糖（++++），尿酮体（+），被诊断为2型糖尿病酮症。
    症见：精神差，全身乏力，口干欲饮，微咳，痰微黄色，尿频，舌质红，苔薄黄，脉沉细。
    辨证：气阴两虚、胃热燥肺。
    治宜：清热滋阴，益气健脾。
    处方：黄芪20克，山药20克，天花粉2克，生地黄15克，黄连6克，黄柏8克，石斛12克，黄芩10克，杏仁10克，五味子10克，益智仁10克，知母10克。共5剂。水煎服，每天1剂，分早、晚服用。
    二诊：服药6剂后，检查空腹血糖为9.8毫摩尔/升，餐后2小时血糖为12.6毫摩尔/升，尿糖（+），尿酮体（-），舌质红，苔薄白，脉细。在原方基础上加元参15克，以加强清热生津之力。
    三诊：身体乏力、口渴、尿频消失，肺部感染吸收，复查空腹血糖为5.4毫摩尔/升，餐后2小时血糖为7.2毫摩尔/升，尿糖（-），尿酮体（-）。嘱咐其改为服用六味地黄丸巩固治疗3个月。
    按语：糖尿病是由于先天禀赋不足，复因情志失调、饮食不节等所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。笔者认为，糖尿病发生的基本病机为燥热偏盛，阴津亏耗，故清热滋阴、固原补肾是糖尿病治疗的基本法则。在实施这一治法的同时，又注意到益气健脾、固护胃气，于方中佐用一定量的健脾和胃药，防止清热、滋阴、补肾类药物过于滋腻而损及后天之本。
    加减应用：口渴甚加五味子；尿频数加益智仁；浮肿加连皮、茯苓；手足麻木、皮肤感觉障碍加川木瓜；头晕加菊花、荷叶；视力下降加木贼、茺蔚子、谷精草等。

   兰某，女，18岁。
    初诊：患者眼睑浮肿数天，口渴多饮，小便多，自感身体乏力，头稍晕，苔白腻，脉虚沉，尿糖（+++）。
    辨证：阴虚内热所致之消渴症。
    治宜：养阴润燥，生津止渴。
    处方：生地黄、熟地黄各24克，山药30克，泽泻9克，百合24克，牡蛎24克，五味子9克，女贞子9克，黄芩9克，龙胆草6克，山茱萸15克，麦冬9克，石解15克。共3剂。水煎服。
    二诊：服药后，患者自感症状减轻，尿糖（+）。
    三诊：按原方继续服用8剂，检查尿糖已经正常。
    按语：患者阴液亏损，燥热偏盛。肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便而去，故小便频数；肺不布津，则口渴多饮；阴津不足，阴伤气耗，阴损及阳，则阳气虚弱，身体乏力。阳不能上固于头，则头晕。故诊为消渴症，治宜养阴润燥，生津止渴。

案例三

   司某，男，29岁。患者口干渴饮，食量增大，身倦无力，已有两年多，尿糖（++），苔黄，脉虚。
    辨证：胃热炽盛所致之消渴症。
    治宜：清胃泻火，养阴增液。
    处方：怀山药60克，太子参24克，生黄芪9克，生地黄15克，生石膏15克，元参12克，花粉15克，玉竹12克，石斛12，天冬12克，山茱萸24克，枸杞子15克，生鸡内金12克，五味子9克，乌梅6克。共5剂。水煎服。
    二诊：服药5剂后，自觉症状减轻，继续服用5剂。
    三诊：服药后，患者感觉腹胀并泻肚子，上方减生地黄、元参，加白术10克，陈皮10克。共5剂。患者服药后痊愈。
    按语：患者阴液亏损，燥热偏盛。肺主气，为水之上源，敷布津液。肺不布津，则口渴多饮；阴津不足，阴伤气耗，阴损及阳，则阳气虚弱，身倦无力。苔黄，脉虚，为本病之表证。方中山药滋肾阴；太子参补气生津；黄芪大补元气；生地黄滋阴润燥；石膏清泄胃火，除烦热，全方配伍共奏清胃泻火、养阴增液之功效。

案例四

   马某，女，31岁。
    初诊：患者近半月来饮水比以前增多，体倦乏力，体重减轻，小便频数，尿糖（++++），舌苔微黄，脉虚。
    辨证：阴液亏损之消渴症。
    治宜：清热滋阴，润燥止渴。
    处方：生山药30克，生石膏45克，麦冬10克，粳米30克，莲子心3克，鲜石斛30克，党参12克，鲜茅根30克，甘草6克。共5剂。水煎服。
    二诊：服药5剂后，患者症状减轻，嘱咐其按原方再服用10剂。
    三诊：服药10剂后，感觉身体有劲，精神好转，尿糖（+）。
    按语：患者阴液亏损，燥热偏盛。肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便而去，故小便频数；肺不布津，则口渴多饮；阴津不足，阴伤气耗，阴损及阳，则阳气虚弱，身体乏力。故诊为消渴症，治宜清热滋阴，润燥止渴。方中重用石膏清热除烦止渴，山药益气养阴，共为君药；石斛滋肾阴；莲子心益肾；粳米能益脾胃，除烦渴，以助君药养阴止渴之功效；佐以鲜茅根利尿，使热从小便而去；甘草调和诸药。全方配伍以清热药合益气养阴药，共奏清热滋阴、润燥止渴之功效。

案例五

   任某，女，54岁。患者30多年前出现口渴喜饮，尿量增多。在本地医院查尿糖为（++++），被诊断为糖尿病。经治疗症状虽有所改善，但血糖、尿糖始终变化不大。现乏力神疲，多汗，肢体酸软，手足心热，口干欲饮，食量中等，小便量多，大便正常，尿糖（++++），空腹血糖为11.49毫摩尔/升，舌质红，苔薄黄，脉弦数无力。
    辨证：肾阴亏虚，虚热内炽，耗气伤津。
    治宜：滋肾益气，养阴清热，生津止渴。
    处方：党参10克，麦冬15克，生石膏30克，知母15克，天花粉10克，山药15克，黄精10克，元参13克，山茱萸15克，乌梅9克，黄柏10克，制首乌15克，地骨皮9克，旱莲草30克。共7剂。水煎服。
    二诊：上方服用5剂后，患者口渴减轻，空腹血糖为7.38毫摩尔/升，加阿胶、鸡子黄等，继续服用30余剂。患者口渴消失，血糖降为5.13毫摩尔/升，尿糖转阴。患者目前症状为下肢沉困，尿少色黄，大便溏，舌质红、苔薄黄，脉沉微。治疗仍以益气清热，健脾补肾为主。
    处方：生黄芪30克，白术10克，山药15克，山茱萸10克，黄精15克，鸡内金10克，黄连6克，阿胶珠9克，旱莲草30克，五加皮10克，女贞子15克。上方为主，稍加出入，患者服用30余剂，症状皆除，体重增加2.5千克，身体较前有劲，小便较前清亮，血糖降为5.8毫摩尔/升，尿糖（-）。嘱咐其注意饮食调理，改为药丸继续巩固疗效。
    按语：白虎汤加人参汤与黄连阿胶汤组合化裁而成。前者原为气阴两虚而设，有益气清热生津之功效；后者原为阴虚火旺者设，有补肾阴、清心火、交泰心肾之功效。方中选生石膏、知母、天花粉、黄连、地骨皮等甘寒、苦寒之品，清热以保津，用人参、麦冬、黄精等甘味质润之品益气养阴，诸药合用针对虚热丛生引起的口渴多饮、多食易饥、身疲乏力等症状；山药、制首乌滋肾养肝；阿胶珠、鸡子黄从营养学角度看，富含蛋白质，可为糖尿病患者提供必需的营养和能量，以补充水谷精微的消耗，从药物学角度而言，二者均为血肉有情之品，补肝肾而滋真阴，诸药协同，具“壮水之主，以制阳光”之妙。全方具有滋补肝肾、养阴润燥、益气清热、生津止渴之功效。
    （本文由长垣中西医结合医院张景祖综合整理）