疱疹性咽峡炎的防治
□李 鹏  宋春兰 付书琴

近日，疱疹性咽峡炎悄然出动，瞄准易感人群狠狠“下手”。“俺娃这两天一直发热（今天体温近40摄氏度），嗓子疼，流口水，不吃饭，我们以为是感冒了，吃药也不见好，把家里人都急坏了，赶紧来医院看看。医生查体发现孩子的口腔咽峡和上腭有很多疱疹，诊断为疱疹性咽峡炎。”在河南省儿童医院南院区急诊科，一位患儿家长说。
    什么是疱疹性咽峡炎？疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的儿童急性上呼吸道感染性疾病，该病发病率高，四季散发，而春夏季多见。

流行病学和临床表现

疱疹性咽峡炎由肠道病毒引起，主要致病血清型有柯萨奇病毒A组CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型，柯萨奇病毒B组CV-B1、2、3、4、5型也可致病，但较为少见。埃可病毒3、6、9、16、17、25、30型也可引起此病。肠道病毒适合在湿热的环境下生存与传播，在外环境中抵抗力较强。家庭用的洗手液、肥皂及75%酒精对肠道病毒无杀灭效果，紫外线及干燥环境可抑制病毒；高锰酸钾、含氯消毒剂、碘伏等，能杀灭肠道病毒。
    人对肠道病毒普遍易感，不同年龄组的人群均可患病。本病多见于6岁以下学龄前儿童，其潜伏期为3天~5天，儿童可经粪-口途径、呼吸道飞沫、接触患儿口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。本病在潜伏期就具有传染性，发病后第一周肠道病毒传染性最强，检出阳性率最高，以后逐渐降低，而患儿呼吸道在发病后1周~3周都可排出病毒，粪便持续排出病毒可长达两三个月，因此易造成病毒广泛传播。
    疱疹性咽峡炎的流行无明显的地区性差异，托幼机构、早教机构、社区等易感人群较为集中的场所易发生聚集性病例。因此，托幼机构、早教机构进行晨检特别重要。对早期发现的疱疹性咽峡炎病例进行早期隔离，可有效预防疾病传播。
    疱疹性咽峡炎常急性起病，主要临床表现为发热和咽痛。发热多为低热或中度发热，热程2天~4天；部分患儿为高热，体温达40摄氏度以上可引起高热惊厥。患儿可伴有咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等呼吸道或消化道症状；患儿因口腔内疼痛而出现流涎、厌食、吞咽困难等症状。个别患儿临床症状严重，可有持续发热且不易退、易惊、肢体抖动、呼吸、心率增快等类似重症手足口病的临床表现。
    局部体征：本病初起时，患儿咽部充血明显，咽腭弓、悬雍垂、软腭、扁桃体等处有2毫米~4毫米大小的散在灰白色疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。
    疱疹性咽峡炎患儿一般预后良好，在1周左右自愈，但个别重症患儿可出现脑炎、肺水肿和（或）肺出血、心肌炎等并发症，严重时可危及生命，此类患儿的疾病多由EV-A71型病毒引起。

诊 断

疱疹性咽峡炎的诊断分为两种：临床诊断与病原学确诊。
    临床诊断
    患儿有流行病学史+临床表现。1.流行病学史：流行季节，当地托幼机构及周围人群中有疱疹性咽峡炎或手足口病流行，有直接或间接接触史；2.临床表现：急性起病，突发咽痛和发热，口腔内可见疱疹或溃疡面。
    病原学确诊
    在临床诊断的基础上，有下列之一者即可做出病原学确诊：1.肠道病毒特异性核酸检查结果阳性；2.分离出肠道病毒；3.急性期血清肠道病毒IgM（免疫球蛋白M）抗体阳性；4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期升高4倍及以上。
    疱疹性咽峡炎要与下面几种疾病鉴别诊断。
    由于病原学检查的应用存在一定局限性，疱疹性咽峡炎病例大部分为临床诊断病例。因此，该病需要和疱疹性口炎、溃疡性口腔炎、麻疹、水痘等发热出疹性疾病鉴别诊断。
    1.疱疹性口炎：由单纯疱疹病毒引起的口腔黏膜感染性疾病，临床上以簇集性小水疱为特征，终年可见，无季节性，有发热和局部淋巴结肿大，口腔黏膜任何部位均可受累，邻近磨牙的上腭和龈缘处较明显，疱疹易破溃，形成大面积糜烂面。
    2.溃疡性口腔炎：主要是由革兰氏阳性菌导致的感染性口炎，婴幼儿易发病。发病初期口腔黏膜充血、水肿，随后形成大小不等的糜烂面或溃疡，溃疡处疼痛明显。全身症状轻重不一，患儿多有发热、烦躁、食欲减退或因局部疼痛而不能进食。
    3.麻疹：由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染性疾病。典型的麻疹症状包括高热、咳嗽、流眼泪，口腔内可见麻疹黏膜斑（Koplik斑），直径0.5毫米~1.0毫米，外有红色晕圈。首发症状出现3天~5天后，患儿出现全身斑丘疹，出疹期间发热更高。黏膜斑在皮疹出现后逐渐消失。
    4.水痘：病原体为水痘-带状疱疹病毒，皮疹呈向心性分布，躯干、头部较多，四肢处较少，部分患儿口腔黏膜也可看到疱疹，疱疹破溃后形成的溃疡常有疼痛。全年均可发生，以冬春季节多见，呈散发性，传染性极强。

疱疹性咽峡炎和手足口病

它们都是由肠道病毒引起的传染性疾病。两种疾病在临床症状上有很多相似之处，而最大的区别是：疱疹性咽峡炎的疱疹出现在口腔内；手足口病的疱疹除了口腔，还出现在手、足、臀部，甚至膝关节、肘关节等其他部位。部分手足口病患儿早期仅表现为疱疹性咽峡炎，因此对疱疹性咽峡炎的患儿要严密观察手、足等部位有无出现皮疹。与疱疹性咽峡炎相比，手足口病重症病例病情进展迅速，短时间内有可能恶化。

住院指征

疱疹性咽峡炎为自限性疾病，患儿一般预后良好，门诊治疗即可。
    如果患儿出现神经系统受累（如精神差、嗜睡、吮吸无力、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等神经系统症状），或出现呼吸系统受累（如呼吸增快、减慢或节律不整齐、口唇发绀等呼吸系统症状），抑或出现循环系统受累（如心率增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长等循环系统症状），则为重症病例，需要住院治疗。
    对于重症患儿，医生要严密监测其生命体征。

预防和治疗

日常预防要做到饭前便后、外出回家后，用肥皂或含氯洗手液、流动水给宝宝洗手；注意宝宝用品及环境卫生，要勤通风，勤晒衣被，餐具要充分清洗和消毒，吃熟食；要保证早睡早起的规律生活作息，多运动，提高免疫力；户外运动时要去阳光充足的地方，因为阳光中的紫外线有杀毒作用，尽量减少带孩子去人员密集、环境密闭的公共场所，避免接触疱疹性咽峡炎患者或隐性感染者。
    疱疹性咽峡炎的治疗以对症治疗为主，包括以下措施：患儿体温＞38.5摄氏度，可给予物理降温，如退热贴、头部冷敷等；如果体温不降，可给予口服退热药物，如布洛芬或者对乙酰氨基酚等，两次用药的最短间隔时间为4小时，24小时内不超过4次。
    对于既往有高热惊厥病史的患儿，要特别注意监测体温，及时退热。一旦患儿抽搐发作，需要及时进行镇静止抽治疗，首选咪达唑仑缓慢静脉注射或肌肉注射，每千克体重每次0.1毫克~0.3毫克，体重＜40千克者，每次最大剂量不超过5毫克；体重＞40千克者，每次最大剂量不超过10毫克。亦可选择苯巴比妥肌肉注射，每千克体重每次10毫克；地西泮缓慢静脉注射，每千克体重每次0.3毫克~0.5毫克，每次最大剂量不超过10毫克，注射速度1毫克/分钟~2毫克/分钟；可使用水合氯醛灌肠止惊治疗。
    目前对疱疹性咽峡炎无特效抗病毒药物，不推荐使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎。由于利巴韦林的不良反应和生殖毒性，在疱疹性咽峡炎的治疗上不常规推荐。干扰素a为皮肤黏膜局部抗感染免疫的关键调节因子，黏膜给药可发挥局部抗病毒和免疫调节作用，用重组人干扰素a2b喷雾剂进行喷雾缩短病程，且不良反应少，用药便捷，儿童易接受。重组人干扰素a2b喷雾剂：100万单位／天，每1小时~2小时一次，疗程3天~4天。

复发的原因

同一个儿童会有多次患疱疹性咽峡炎的情况，因为感染疱疹性咽峡炎的肠道病毒有许多不同的血清型，如CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型等，感染后所获得的特异性免疫力仅对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型之间没有交叉保护，机体可先后或同时感染不同血清型肠道病毒导致的重复发病。
    对于疱疹性咽峡炎患儿要注意隔离，因为疱疹性咽峡炎症状消失后会有1周~2周的后续传染期，应居家隔离2周。保持室内清洁及空气流通，清淡饮食，饭后用淡盐水或生理盐水漱口。发热患儿要多饮水，及时更换汗湿的衣服；勤监测体温，警惕高热惊厥发生，密切观察患儿的精神状况，如有无精神差、嗜睡、烦躁不安、面色苍白等，防止发展成重症病例。（作者供职于河南省儿童医院）