治疗水肿 重在识证 法在温补
□张国妮

   在坐诊之余，笔者时常研读医学典籍，在阅读明代医家张景岳所著《景岳全书》时，书中对水肿的病因病机和治则方药的阐释比较清晰，至今仍对临床实践具有重要的指导作用。笔者对此进行了分析、总结，具体内容如下。
气化失常为主要病机
    《黄帝内经》称水肿为“水”“水胀”，并初步认识到水肿主要是由过劳和感受外邪两方面引发的。由水精输布失调引起的水肿，而水不自行，依赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍、三焦水道失畅的表现。水肿的发病主要与肺脾肾三脏有关，《黄帝内经·素问·水热穴论》提出“其本在肾，其末在肺”的观点。
    《景岳全书》在传承《黄帝内经》的基础上，对水肿的病因病机进一步延展，提出新的观点。张景岳在《景岳全书·肿胀篇》中提出“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，故传之于脾而肌肉浮肿”的观点，明确指出机体水液代谢的机制为肺脾肾三脏主导下的水气互化，气助水化，三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病机的要害。就水肿的病因，张景岳进一步提出“肿胀之病，原有内外之分……但胀于内者，本由脏病，而肿于外者，亦无不由乎脏病……虽方书所载有湿热、寒暑、血气、水食之辨，然余察之经旨要，验之病情，则惟在气水二字”的观点。由此可知，水肿形成的关键在于气水互化失常。而全身气化功能障碍，则是形成水肿的主要病机。
治水肿必求肺脾肾三脏
    东汉末年著名医学家张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的观点，首创性地提出分阴阳而治水肿，并灵活运用发汗、利小便治疗法则，取得满意效果。
    至明代，张景岳秉承前贤要义，推崇“治病必求于本”法则，在《景岳全书》中提出“水胀之证，其本在肾，其标在肺，肺主气，气须何法以化之，肾主水，水须何法以平之，然肺气生于脾，肾水制于土，故治肿者，必求肺脾肾三脏……是为权衡之道”的观点，认为水肿之治亦在于辨识三脏虚实，用肺脾肾相互制衡之法，以达三脏平衡之效，此为脏腑治法。张景岳的临证经验表明，面对不同的水肿患者，临证用药须先辨明证之虚实缓急，攻伐补益得当，方可取得预期效果。
方药多用温脾补肾之剂
    水肿之病虚实夹杂，病多迁延，张景岳提出“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也”的观点，其意是指水肿之水由精血所化，日久必伤精耗血，多属脏腑虚证，而脾虚则不能制水，肾虚则水妄行，宜温补脾肾，故选用方药多为温脾补肾之剂。
    在《景岳全书》中，张景岳对加减金匮肾气汤治疗水肿极为推崇，因肾为先天之本，该方通过温补，使元气得复，从而使脾肺诸脏均安。方中运用肉桂、制附子等辛甘大热之品化阴中之阳，又用熟地黄、山药、牛膝滋阴中之水，最后加茯苓、泽泻、车前子通导阴中之滞。如此组方，补泄兼施，补而不滞，堪称完美。对于水肿三焦火甚、肾阴虚者，张景岳主张用六味地黄汤加减，而脾虚湿甚者，方选四君子汤或归脾汤加减。纵观所述，在辨证的基础上，均以扶正祛邪为法，调整肺脾肾三脏功能，以祛水湿。
    综上所述，张景岳认为水肿是由肺脾肾三脏受损，导致水气不调而形成水肿；在水肿治则上首辨水与气，其次辨脏腑、虚实、缓急；治法方药，以识证治为关键，以温补之法为著。这对于肾病综合征、慢性肾小球肾炎等相关水肿性疾病的治疗，具有重要的指导意义。
     （作者供职于安阳市中医院；本文由全国名老中医传承工作室指导老师韦绪性指导）