运用苦辛法
治疗脾胃湿热证体悟
□韦绪性

 

   苦辛法源于《伤寒论》泻心汤类方，东汉末年著名医学家张仲景以其广泛治疗心下痞、结胸、蛔厥、上热下寒、寒格吐利等。但是《伤寒论》详于寒而略于温，更略于湿、热相兼的辨治。在《温病条辨》中虽然将其广泛用于治疗温热病，但是独用其治疗脾胃湿热者，论述欠详。今之临床，对脾胃湿热病症的治疗，多采用清热化湿法，或合用淡渗利湿、芳香化湿等法，其疗效往往欠佳。笔者受温病学“湿热之邪，非辛不通，非苦不降”的启示，运用苦辛法治疗脾胃湿热疾病，屡获佳效。兹结合临床治验，分享如下。

 

理法概要
    脾主运化，以升发为顺，胃主受纳，以下降为和，脾胃合德，升降有度，枢机斡旋，生化无穷。而脾胃湿热为患，无论缘于外感时邪，还是始于内伤饮食劳倦，均责在脾胃升降失司。如清代名医薛生白在《湿热病篇》中记载：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热……然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余。”治疗上若徒用苦寒清热则更伤脾阳，致邪恋不解，徒用温燥除湿则反易助热，且湿热黏腻滞中，氤氲熏蒸，不易速解。自当苦辛合用，取其味辛能通能开，味苦能泻能降，如此配伍，则泻中寓开，通而能降，且辛开无劫阴之弊，苦降无损阳之害，相得益彰，共奏泄热除湿、宣畅气机、恢复中焦气机斡旋之功。
证治规律
    湿热盘踞中焦，氤氲浊腻。气机壅滞则痞则痛，胃气上逆则呕，脾气不升则泻，蒸腾于外则热。故临床辨证，当着眼于脘痞，胃痛，呕吐，泄泻，低热等，或兼胸脘闷胀，纳呆恶心，口苦而黏，渴不多饮，或吐酸嘈杂，心烦，身热不扬，汗出不畅，大便或溏或秘，溺短色黄，脉濡数或滑数等。然必验之于舌，若舌苔白腻，虽见脘痞或痛，究属湿阻，只宜辛开，不宜苦泻。必须见到黄腻苔（至少要兼微黄），方为湿热互结之依据，而运用苦辛法治之。
    辛开与苦降药物的配伍运用，临床常用者，如苦寒之黄连、黄芩、栀子等；辛温之干姜、半夏、吴茱萸、厚朴、紫苏等。其中黄连、厚朴同用，长于消痞；黄连、干姜相配，善于止泻定痛；黄连、吴茱萸相伍，偏于止酸；黄连、半夏相合，重在止呕；黄连、紫苏相配，长于开郁退热。但是尚需注意权衡湿热孰轻孰重，病位偏表偏里，以及兼上焦证还是兼下焦证，才能分清主次，掌握重点。热重于湿而见发热口渴，心烦懊侬，小便短黄，大便秘结，舌苔黄腻者，当以苦降泻胃为主，辛开升脾为辅；湿重于热而见胸脘痞满，纳呆便溏，恶心呕吐，头身困重，舌苔白厚腻微黄者，当以辛开悦脾为主，苦降泻胃为辅。临床常用方剂，如《伤寒论》的泻心汤（大黄黄连泻心汤除外）、小陷胸汤，以及王氏连朴饮、苏叶黄连汤、左金丸、连理汤等，其具体运用，当视病情不同有所侧重，或配伍化痰、导滞、理气、补虚等法。既要掌握其运用范围，又要随机应变，以广共用。
案例一
    杨某，女，38岁。
    患者泄泻伴脘闷纳呆、肠鸣1年余，大便溏薄，每天2次~3次，间夹黏液，稍食寒凉荤腥则便次辄增，便后尤觉不爽，右下腹隐隐作痛，腹部胀满，肢体倦怠，肤无华色，口苦，小便短黄，舌质淡，苔白厚腻略黄，脉象缓而稍数。
    证属：脾胃气虚，湿热内蕴。
    治宜：温运脾阳，燥湿清热。
    处方：半夏泻心汤增减。制半复9克，黄连9克，黄芩6克，干姜6克，炙甘草6克，党参12克，广木香9克，枳壳9克，焦山楂15克。
    二诊：服药5剂，患者脘闷肠鸣悉除，纳食略增，大便已无黏液，但便溏腹痛仍无转机。上方减木香、枳壳，加苍术15克，炒白扁豆30克。共5剂。患者后续治疗以连理汤善后调理而愈。
    按语：泄泻一证，病因多端，治法各异。该患者乃脾虚湿阻，湿郁化热，肠失传化所致。清热则损脾阳，燥湿则热邪愈炽。故以半夏泻心汤辛开苦泻，升降气机，两解湿热，复加木香、枳壳、山楂，以宽中理气、和胃消食。俾气行则湿行，后续以连理汤善后，重在温运脾阳，兼清余邪。
案例二
    徐某，男，52岁。
    患者胃痛2年余，止发无常，近半个月来疼痛加重，自觉进食时咽喉如有物梗阻，吞咽不利，胸膈痞塞，嗳气频频，口苦口干，恶心欲吐，纳食减少，大便不畅，舌苔薄黄腻，脉象弦滑。曾服降气化痰及疏肝和胃药多剂无效，自疑为“食管癌”，经胃镜检查，食管鳞状上皮轻度炎症。
    证属：湿热中阻，气机痞滞。
    治宜：辛开苦降，畅中开痞止痛。
    处方：左金丸合四逆散加减。吴茱萸12克，黄连6克，黄芩3克，柴胡9克，白芍12克，枳壳12克，郁金12克，紫苏梗9克，制半夏9克，干姜3克，炙甘草3克。
    二诊：服药3剂，患者胃痛、胸膈痞塞及咽喉梗阻顿感减轻。按原方继续服用5剂后，患者胃痛消失，进食如常，后以香砂六君子汤善后，共服药月余，诸症悉除。
    按语：该患者胃痛与胸膈痞塞，咽喉梗阻并见，当属湿热互滞心下，气失升降无疑，虽曾服化痰、疏肝药，但药不切病，唯苦辛配伍，流畅气机，两解湿热，方可除痛消病。方中左金丸与枳壳、干姜相配则泄中寓开，开痞畅中，助阳化气；四逆散与郁金、紫苏梗、制半夏相伍疏肝理气，降逆和胃。此正合“欲清其热，应化其湿，欲化其湿，应流畅气机”之旨。故获佳效。
案例三
    张某，女，43岁。
    患者体质素弱，脘腹病满，大便溏薄2个多月，病延及盛夏，呕吐，低热无汗，痞满益甚，不欲饮食，舌质淡，苔黄腻，脉弦细，曾服用达原饮治疗，但病情不减。
    证属：胃热肠寒，暑湿中阻。
    治宜：辛开苦降，芳香化湿。
    处方：半夏泻心汤化裁。制半夏12克，黄连6克，黄芩6克，干姜6克，党参12克，炙甘草6克，藿香12克，鲜荷叶30克。
    二诊：患者服药1剂后呕吐减轻，服药2剂后呕吐止，唯便溏纳呆如故。应用参苓白术散化裁，健脾化湿以善其后。
    按语：呕吐，多实多热，治当祛邪和胃。然患者平素脾虚便溏，复因暑湿内犯，致寒热错杂，热蒸湿阻，故当以苦辛与芳香化湿并投。方中黄芩、黄连苦降泄热以除胃热；干姜、制半夏辛开通阳，以温燥脾湿；配党参、炙甘草以补脾胃之虚；复加藿香、鲜荷叶芳香化湿，轻清达邪。全方虚实兼顾，脾胃同治，通阳行气，湿热两解，而无虚虚实实之弊。俾胃气安和，呕吐得止，则后续治疗应用健脾扶正方，以收全功。
 （作者为全国名老中医）