中医辨治杂病思路探析
国医大师  张 磊

    所谓杂病，泛指邪正矛盾复杂、迁延难愈的一些病证，具有病情繁杂、病邪峻猛、正不抗邪的特点。杂病的古今变化明显，但在病名的表述上，一直是以症状命名的方式为主，这是中医内科学的特点。有一些疾病，在书本上很难找到该病的治疗方法，但只要用中医思维进行辨证论治，抓住主要症状，不忽略次要症状，注重辨证，然后考虑相应的方药，均能取得预期疗效。下面，以临证医案为切入点，对以常治杂、以奇治杂、以杂治杂、以简治杂、以守治杂、以变治杂分别解析。

以常治杂

    杂病的种类虽然复杂，但是其性质不外乎寒热虚实，部位不外乎表里上下，其治疗不外乎“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”等法则。为了更好地应用这些法则治病，必须在辨证、立法、遣方、用药等方面深入研究，要精究方术，思求经旨，更要博览群书，认真研习经典，灵活运用经方、时方，并能组方辨证论治各种杂病。
    经方治杂。经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂。比如《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤等方剂，《金匮要略》里的葛根汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤方、百合知母汤等方剂，其特点是药味少，组方严谨，义理精深，君臣佐使分明，药证相符，疗效显著可靠，能治杂病和重病。

以奇治杂

    以奇治杂是用非同常法来治疗疾病的一种方法，有以奇制胜之意。内科杂病多疑难，多怪异。《黄帝内经·素问·奇病论》中有奇病的记载，实际上指的是疑难杂病，这些奇病，病因多端，病变复杂。其中，有的是生理性的，比如孕期的暗病；有的是病理性的，如有过食肥甘、伤于饮食的疾病；有因风邪、大热、气郁、内寒引起的疾病，有因气化失常引起的水气内停、浮肿，有因气滞血瘀引起的痞积、消瘦，有因大热引起的身热如炭、内热灼津之消渴、虚实夹杂的复杂症状。另外，还包括精气上逆的癫疾、惊厥等。奇病脉证复杂多变，预后较差。这类杂病多奇特、怪异，用常法难以切中病机。治疗这类疾病，就需要用巧妙的辨证思维方法，以奇治杂。这对医者的基本功、辨证思维技巧是一个很大挑战。下面从反激逆从和内外贯通两个方面说明以奇治杂法。
    一是反激逆从法。该法是用性味、功效或作用趋势与主方药性相逆的药物，从而增强药物作用的一种奇妙方法。在运用一般寒、热、攻、补药无效的情况下，采用该法往往能获取意外之效。此方适用于病机复杂，或寒热相混，或虚实相兼，或表里并存等病证。例如在治疗热盛病证的大剂寒凉方剂中加入一些温通之品，在治疗寒盛病证的温热剂中加入少量苦寒之药，在治疗气血阴阳虚衰病证的补益方剂中略加消导药物等，体现了相反相成之理。
    具体法则有升降并用、寒热并投、补泻同施、表里同治等。
    1.升降并用法。升降出入是气的基本运动形式，是人体气化功能的基本形式，是脏腑经络、气血阴阳矛盾运动的基本过程。人体脏腑经络功能活动、气血阴阳无不依赖于气机的升降出入运动以维持相对平衡，比如肺的呼吸、脾的升清等都是气升降出入的正常运动。气的升降出入异常，是各种疑难杂病发生的基本病机之一，故治疗时可采用升降并用法来维持经络、气血的正常功能。
    2.寒热并用法。该法是指同时用温热、寒凉两类药性相反的药物来治病的一种方法。在疾病发生、发展过程中，由于各种致病因素影响，导致机体阴阳失去平衡，从而形成阴不制阳、阳不制阴的病理状态。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》所谓的“阳胜则热，阴胜则寒”“阳胜则阴病，阴胜则阳病”“重寒则热，重热则寒”，即说明阴阳的相互制约、相互转化，寒和热就是具体体现。寒热并用法的理论根源，首见于《黄帝内经·素问·至真要大论》，即“寒者热之，热者寒之”“治热以寒，治寒以热”，为医家应用寒热并用法奠定了理论基础。东汉末年著名医学家张仲景在《伤寒论》中多次运用此法，为医家应用此法提供了依据，并能够为治疗杂病提供新的途径和方法。
    3.补泻同施法。该法适用于正虚邪实，虚实夹杂的病证。补是指补其气血阴阳的不足，泻是指泻其邪实。在疾病的发展过程中，机体的抗病能力和致病邪气之间会发生邪正盛衰的变化。这种变化直接影响疾病的发展和转归，影响着病证的虚实变化。一般情况下，若正气增长旺盛，邪气则消退，反之，邪气增长亢盛，则必然损耗正气。《黄帝内经·素问·通平虚实论》中有“邪气盛则实，精气夺则虚”的文字记载。实，主要是邪气亢盛，如临床上常见的痰涎壅盛、食积不化及瘀血内阻等属于实证。虚，主要指正气不足，是指机体的气血津液和脏腑经络的生理功能弱，抗病能力低。但在临床上，疾病的失治或误治，或邪实盛，损伤人体正气，或正气虚，机体无力抗邪，均可导致疾病由实转虚或因虚致实，表现出虚实夹杂的病理变化。在治疗上，一般采用“实者泻之，虚则补之”。补虚泻实是扶正祛邪法的具体运用法则。补泻兼施能起到扶正不留邪，祛邪不伤正的治疗目的，但在具体应用时，还要具体问题具体分析，若正虚较重的，要先补虚，兼顾泻实；邪实较重的，以祛邪为主，兼顾扶正。
    4.表里同治法。该法适用于表邪未解，但已入里化热的病证。表里同病是指表证和里证在同一时期同时出现，这种情况的出现，除了初病即见表证和里证外，多因表证未罢，又及于里；或本病未愈，又兼标病。如本有内伤，又加外感或先有外感，又伤饮食。表里同病，而里证并非大实大虚证，且表里寒热虚实夹杂，解表治里两难者，宜表里同治。表里是辨别病变部位内外深浅的两个相对的概念，比如皮肤和筋骨，皮肤属于表，筋骨属于里；脏与腑，脏属于里，腑属于表；经络与脏腑，经络属于表，脏腑属于里。辨证时，一般把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者称为里证，表里证候的辨别主要以临床表现为依据。由于表证、里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病者有多种证候并存。临床常见的有表寒里热、表虚里实、表实里虚等，临证时根据表里寒热虚实的不同，选方用药亦不相同，故用表里同治法，具体有解表清里法、温中解表法等。
    二是内外贯通法。该法是将治疗内科、外科的方法相融合，灵活运用，即“外为内用”“内为外用”。中医学有内科、外科之分，虽然不同学科的治法有区别，但由于人体是一个有机整体，营卫气血周流内外，证虽然发于外，但是病实起于内，故病因病机无不相通。该法适用于单用内科、外科方剂效果欠佳的病证。

以杂治杂

    以杂治杂是治疗疑难杂病的一种思路，本法是集寒热、温凉、气血、攻补于一方，病机表现为气血同病、寒热虚实夹杂的病证。
    《黄帝内经·素问·至真要大论》中有“奇之不去，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉反从气病也”的文字记载，说明对于复杂病证，单用奇方或偶方不能奏效时，应采用重方或反佐法治疗。本法所用药味多，寒热、温凉、补泻兼容，只有运用恰当，才有疗效。
    杂不是杂乱无章，必须在辨证辨病的基础上，针对多种病因、多种疾病进行综合判断，组成一个针对性强、药物严谨、主次分明、大而巧妙的药方。

以简治杂

    该法是用简单的方法，通过辨证施治，抓住主要病机来治疗疾病的一种方法。内科杂病，虽然错综复杂，但是总其大要，不外乎正气和邪气两个方面，根据邪正盛衰的变化规律，抓住主要矛盾，治病求本，是医者必须遵循的原则。如临床上有许多疾病多从脾胃论治，正是抓住了“脾胃为后天之本，气血生化之源”这一要点。金元四大家之一、“脾胃学说”的创始人李东垣在《脾胃论》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”的观点。心病、肺病、肝病、肾病、癌症在放（化）疗后也多从脾胃论治，正如清代医家黄宫绣提出“土有长养万物之能，脾有安和脏腑之德”之观点。在治疗肝病时，从脾胃论治效果好，也正是“治肝不应，求之阳明”理论的体现。

以守治杂

    以守治杂就是坚守治疗原则、治疗方法、服用方药的一种治疗方法。该法对于慢性病而言，病情相对稳定，病程较长，病因病机基本不变，短期服药效果不明显，服药一段时间后疗效才能显现，有“王道无近功”之意。所谓“王道”，就是有基础但无定型，有理论而无定论，有方法而无定法，根据患者当下的病情需要制定方案，正如《黄帝内经·素问·至真要大论》中提出“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”之观点。总之，确定治疗原则和方药无误后，守方治之。对于患者诉说的杂乱症状，医者需要抓住主要症状，兼顾杂乱症状，守方治疗。效不更方，不效未必更方，只要辨证准确，组方无误，皆可在原方基础上加减继续服用。

以变治杂

    以变治杂是指医者以不同的方法治疗杂病的一种方法。在疾病的发展过程中，机体的抗病能力与致病邪气交争，邪正斗争影响着病证变化。杂病本身就是在邪气和正气长期消长、盛衰变化中形成的，或以邪气盛为主要矛盾，或以正气虚为主要矛盾，由实转虚、因虚致实和虚实夹杂是疾病发展过程中必然趋势。因此，疾病的临床症状错综复杂，疾病是动态的，不能以静止的观点来对待。
    治疗后，疾病的变化为有效、无效和加重，因此治疗方法也要做相应调整，做到证变治亦变。应审出证变是质变还是量变，一般说质变比较明显，易于辨出。如疾病治疗后有效和加重都属于质变范畴，应在治疗方法上进行相应调整。量变比较细小，易于疏忽，一个高明的医生往往能把握住这些细微的变化，及时调整治法、方药，把控疾病发展的趋向和转归，以取得满意疗效。
    （本文由河南中医药大学第三附属医院肝胆脾胃病科主任孙玉信整理）